基本检查方法

身体评估的基本方法有五种,即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。要想熟练掌握和运用这些方法并获得准确、可靠的检查结果,必须反复练习和实践,同时还要有丰富的医学基础知识和护理专业知识指导。

(一)视诊

视诊(inspection)是指评估者用视觉观察被评估者全身和局部状态的评估方法,经视诊可对一般状态、全身性体征以及机体各部分的异常变化有所了解。

视诊的内容主要是被评估者的一般情况,如意识状态、营养状况、体型、体位、步态和姿势等。有时仅通过视诊就可发现某些疾病的重要征象,如急性肺水肿的端坐呼吸、严重循环衰竭的肢端发绀和出汗、重症哮喘的喘息状态等。视诊方法简单,适用范围广,可提供重要的评估资料,但必须要有丰富的医学知识和临床经验,通过深入、细致地观察,才能发现有重要意义的临床征象,否则会出现视而不见的情况。

链接　视诊时被评估部位应充分暴露、在自然光线下进行,因黄疸、轻度发绀及某些皮疹在灯光下不易辨认而常发生漏诊。搏动或肿块的轮廓常需在侧面来的光线下才能观察清楚。

(二)触诊

触诊(palpation)是指评估者用触觉来判断被评估者某一器官特征的评估方法,一般以手的指腹和掌指关节掌面进行。触诊可补充视诊不能明确的体征,如腹部包块的位置、大小、硬度、活动度及有无压痛等。触诊可用于身体各部,以腹部的触诊尤为重要。触诊时由于目的不同而施加的压力也轻重不一,据此可分为浅部触诊和深部触诊。

链接　手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感,因此,触诊时多用这两个部位,而对于温度的分辨则以手背较为敏感。

1.浅部触诊法(light palpation) 评估者以一手轻放于被检部位,利用掌指关节和腕关节的协同动作,进行轻柔的滑动触摸。适用于体表病变、软组织、关节及浅表血管、神经、阴囊和精索等的评估;更可应用于触诊整个腹部,以了解腹肌紧张或压痛的区域,此时应将右手手指并拢,以指腹或手的平展部位而不用指尖进行,触诊某个区域后手应提起并离开腹壁,不应滞留于腹壁上。

2.深部触诊法(deep palpation) 评估者以一手或两手重叠,由浅入深,逐步加压以触及深部(图4-1)。适用于评估腹部脏器大小及异常包块等病变。被评估者采取仰卧屈膝位,张口平静呼吸。评估者的手应温暖,避免凉手刺激腹部引起自发性肌痉挛。深部触诊又有以下几种常用方法。

(1)深部滑行触诊法:评估者以并拢的示、中、环指指端逐步触向腹腔脏器或包块,并在其表面做上下左右的滑行触摸。该法常用于腹部深部包块及胃肠的评估。

(2)双手触诊法:右手置于被检部位,左手置于被检脏器或包块后方并向右手方向推动,这样除可起到固定作用外,也可使被检脏器或包块更接近体表,有利于右手触诊。该法主要用于肝、脾、肾及腹腔包块的评估。

(3)深压触诊法:以并拢的两、三个手指逐步深压以确定腹部压痛点或腹腔深部病变的部位,如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。评估反跳痛则是在深压基础上迅速将手抬起,并询问被评估者是否感觉疼痛突然加重或观察其面部是否出现痛苦表情。

(4)冲击触诊法:以3或4个手指并拢弯曲成70°~90°置于腹壁评估部位,做数次急速有力的冲击动作(图4-2),此时指端下可有腹腔脏器浮沉感,故又称浮沉触诊法。因冲击使腹水暂时移向四周,脏器上浮与指尖接触,易于察觉肿大的肝脾和包块。

图4-1　深部触诊示意图

图4-2　冲击触诊法示意图

(三)叩诊

叩诊(percussion)是指评估者用手指叩击或手掌拍击被评估者身体表面,使之震动而产生声响,根据听到的震动和音响特点来判断被检部位是否异常的检查方法。叩诊可用于分辨被检部位组织或器官的位置、大小、形状及密度等,如确定肺下界、心界等,常用于躯干部位的检查。叩诊时应充分暴露被检部位,肌肉放松,并注意比较两侧对称部位的异同。

1.叩诊方法 根据叩诊的手法与目的不同,可分为间接叩诊法和直接叩诊法。

(1)间接叩诊法:评估者以左手中指第二指节作为板指紧贴叩诊部位,其余手指微微抬起,勿与体表接触;右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端,叩击方向须与叩诊部位的体表垂直(图4-3)。该法常用于确定心、肝的相对浊音界及肺部。

图4-3　间接叩诊正误图

链接　叩诊时应以腕关节和掌指关节的活动为主,避免肘关节及肩关节参与活动。叩击动作应短促、灵活、富有弹性,右手抬起应迅速,以免影响音响的振幅和频率。每个部位一般连续叩击2~3下,如未能获得明确印象,可再连续叩击2~3下,叩击力量应均匀适中。

(2)直接叩诊法:评估者以右手中间三指的掌面或指端直接拍击或叩击被检部位。适用于胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚者,如大量胸腔积液或腹水、胸膜粘连等。

2.叩诊音 叩诊时被叩诊部位产生的反响即为叩诊音。由于被叩击部位的组织或器官因密度、弹性、含气量以及与体表间距不同,叩击时产生的音响强弱、音调高低及振动持续时间也不同。据此,临床上将其分为清音、鼓音、过清音、浊音、实音(表4-1)。

表4-1　五种叩诊音的特征、正常分布及常见临床意义

(1)清音(resonance):是正常肺部叩诊音,提示肺组织的弹性、含气量及密度正常。

(2)浊音(dullness):正常见于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器,如心、肝的相对浊音区。病理情况下,因肺组织含气量减少可叩得浊音,如肺炎。

(3)鼓音(tympany):在叩击含大量气体的空腔脏器时出现,正常见于左侧前下胸部的胃泡区和腹部叩诊。病理情况下见于气胸、肺内巨大空洞等。

(4)实音(flatness):正常情况见于叩击无肺组织覆盖区域的实质脏器,如心、肝的绝对浊音区。病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变等。

(5)过清音(hyperresonance):正常儿童因胸壁较薄可叩得相对过清音。临床常见于肺组织含气量增多、弹性减弱的病变,如肺气肿。

(四)听诊

听诊(auscultation)是评估者利用听觉听取被评估者身体各部发出的声音,并判断其正常与否的评估方法。临床上听诊是身体评估的重要手段,在心、肺评估中尤为重要,常用以听取正常与异常的呼吸音、心音、杂音及心律失常。听诊可分为直接听诊法和间接听诊法。临床常用间接听诊法。

1.直接听诊法 指评估者用耳直接贴附在被评估者的体表进行听诊的方法,该法听的体内声音微弱,目前仅用于某些特殊或紧急情况下,如病人突然发病,而医务人员没有携带听诊器时。

2.间接听诊法 即评估者借助听诊器进行听诊的方法,此法可在任何体位时使用,对听诊部位的声音也有放大作用。临床上除可用于心、肺、腹部听诊外,还可听血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。听诊时环境须安静、温暖、避风,避免被评估者由于寒冷出现肌束颤动,产生附加音;听诊器体件应紧触体表被检部位,避免与皮肤摩擦而产生附加音;听诊时注意力要集中,听肺部时要摒除心音的干扰,听心脏时要摒除呼吸音的干扰。

链接　临床上最常用的是软质听诊器,由耳件、胸件(或称体件)、连接管等部分组成,体件有钟形和膜形两种类型,钟形体件适用于听取低调声音,如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音;膜形体件适用于听取高调声音,如主动脉瓣关闭不全的杂音及呼吸音、肠鸣音等。

(五)嗅诊

嗅诊(smelling)指评估者用嗅觉来辨别发自被评估者呼出的或身上散发出的气味的评估方法。这些气味常来自于病人皮肤、黏膜、呼吸道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等。嗅诊时,评估者用手将发自被评估者的气味轻轻扇向自己的鼻部,仔细辨别气味的特点及性质。常见异常气味及其临床意义如下。

1.汗液味 酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物患者;特殊的狐臭味见于腋臭等患者。

2.呼气味 有机磷中毒患者可有刺激性大蒜味;糖尿病酮症酸中毒患者可闻到烂苹果味;氨味见于尿毒症患者;肝腥味见于肝性脑病患者。

3.呕吐物 呕吐物有酸臭味提示食物在胃内滞留时间过长,可见于幽门梗阻患者;呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者。

4.痰液味 血腥味见于大量咯血者;恶臭味提示厌氧菌感染,可见于支气管扩张症或肺脓肿。

5.尿液味 尿液如果有浓烈的氨味,一般见于膀胱炎,主要是由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致。

6.粪便味 腐败性粪臭味多因消化不良而引起;腥臭味粪便见于细菌性痢疾;肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾。