手术不良事件的护理管理

手术不良事件是指在手术过程中发生任何意外的、不希望发生的或潜在危险的一切不安全事情，它包括重大不良事件或事故、严重差错、一般差错、隐患问题（接近失误）。加强手术护理安全管理，提高手术室护士抵御护理风险的能力，减少或避免手术不良事件的发生，必须建立相应管理规定和要求。手术不良事件的报告、登记和处理制度，属于护理风险管理范畴。

一、手术不良事件的种类

（一）重大不良事件

是指未预料的造成意外死亡或重大永久性功能丧失的事件，与患者所患疾病自然病程或潜在症状无关，也称警戒事件。如发生手术相关错误（错误的手术患者、错误的手术部位、错误的手术方式）、术中患者意外死亡、非计划再次手术或手术并发症、输错血型、器械遗留体腔、手术标本遗失造成误诊误治、手术部位感染暴发、器官重大损害或功能脉久丧失等。

（二）严重不良事件

如严重输出反应、重大用药错误。手术物品准备不充分导致术中停顿时间＞30min；器械清点不对数反复寻找（最终对数）导致延误关闭体腔、颅腔时间＞30min；手术体位不当造成的神经损伤、急性压疮、坠床；手术物品灭菌不达标或未灭菌被误用；接错手术患者或摆错手术体位在术野消毒前发现；移动患者体位造成导管脱落或拔出但无不良后果；用药错误；电设备使用中导致灼伤；保暖中造成烫伤等。

（三）护理差错

在护理服务过程中，一个或多个环节出现错误，且错误未能被及时发现并得到纠正，导致患者最终接受了错误的护理服务。术前禁食禁饮未落实延误手术按时进行或造成停手术；术中填塞纱布敷料未记录或记录不清；手术包内配件不全；已灭菌的器械在使用时发现有污物或血渍；接送患者途中造成肢体碰撞伤；脱碘不彻底或消毒液长时间浸渍皮肤造成局部烧伤等。

（四）护理问题（接近失误）

在护理服务过程中，一个或多个环节出现错误，但错误在到达患者之前被发现并得以纠正，患者未接受错误的护理服务。

二、手术不良事件的呈报程序（图7-4-1）

图7-4-1　手术不良事件呈报程序

1.当发生手术不良事件或护理缺陷时，当事人必须主动、及时呈报，并根据风险事件的严重程度及危害大小，上报护士长、护理部、医疗科或主管部门领导。

2.按要求填写《手术不良事件呈报表》（表7-4-1）。将事件发生和处理详细情况以书面形式、在24h内如实上报护理部、医疗科或主管部门。

表7-4-1　手术不良事件呈报表

3.护理部或主管部门在事件发生的1周内，对事件进行调查取证、原因分析，结合有关规范和要求，最后作出结论并提出指导意见，以书面报告形式反馈科室。

4.科室要在1个月内，召开护理安全分析会或专项问题研讨会，分析讲评、持续质量改进。

5.制定手术不良事件主动呈报和持续改进的奖惩机制，提倡错误文化分享，鼓励医务人员主动报告不良事件。发现隐瞒不报或不实上报，应严肃处理。

三、手术不良事件的处理过程

1.发生手术不良事件，当事人要坚守岗位，积极协助手术医生、麻醉医生查找原因，迅速评估伤情，积极配合医生救治、保护患者和受伤人员，认真做好各项记录和处置，最大限度降低危害或损失。若发生重大抢救时，应立即启动抢救预案，尽快救治患者、控制事态，提高救治成功率。

2.发生不良事件时，当事人或值班人员要立即口头报告护士长、科主任或麻醉医生。若为重大不良事件（如手术相关错误、术中患者突发险情、意外伤害、物品清点不对数等）时，要立即报告医务部值班室，并同时直接报告分管的部门领导（如医务部主任）或分管的院领导。同时，手术配合护士要妥善保护有可能引发事件的所有器械、物品和现场，无关人员禁止入内，以免干扰事情的调查和处理。

3.护士长接到通知后应立即赶到现场，协调人力、组织指挥、迅速查清情况、跟踪事态进展，配合医生或相关部门人员共同对事件进行处理。并通过当事人了解事件发生的原因，估计可能造成的不良后果，上报告护理部主任或主管部门领导。涉及多部门时，应沉着、冷静，明确分工，果断决策，统一指挥，有条不紊。

4.书写抢救记录。按照医疗文书书写规范完成。抢救记录必须在抢救后6h内据实补记；医疗、护理抢救记录单的内容、时间、处置应客观、真实、准确；医护记录应相互一致，不矛盾；巡回护士同时应将发生事件的经过、处理过程、结果记录于术中护理记录本或《风险事件登记本》中；24h内护士长应审签护理抢救记录和术中护理记录单，若患者死亡应立即审签。

5.当事人填写《手术不良事件呈报表》，将事件的详细经过、发生原因、主要问题、严重程度、处理结果按照制式表格的要求如实填写，然后提交护士长审核。护士长审修签名后，于24h内通过电子政务如实上报护理部或主管部门。若发生锐器伤，同时填报感染控制科的相关表格。

6.护理部或主管部门在事件发生的1周内（不超过1个月），根据事件发生原因、性质、损害程度、造成影响、赔附金额等相关要素给事件定性，并提出处理意见，然后以书面报告形式反馈科室。

7.科室在1个月内，召开护理安全分析会或专项问题研讨会。首先是查明问题，就事件发生的经过、全面、如实进行分析，查找制度标准上、管理流程上、操作执行上存在的问题与原因，到底哪里出问题、有哪些问题，是哪里不健全、不通畅，还是哪里有人为疏忽等；其次是分析原因，针对问题的原因分析其相互间的关联性、必然性、危害性，寻找解决问题的切入点和有效办法；再次明确责任，提出处理意见；最后根据工作中薄弱环节和护理部给出的指导意见，综合制定相关的改进措施。

8.科室要以事件为鉴，举一反三，防患未然。对科室现有规章制度、操作标准、措施要求、设备维护等进行全面梳理、审查和修订，尤其是与新规范、新要求作对照，查找哪里还有错漏、哪里还有不足、哪里还有隐患，进一步做好细节管理，将预防风险的窗口前移。

9.护理措施完善与改进。科室应就发生的意外事件组织全科护士召开专题讨论会或安全分析会。一是针对事件本身分析发生的原因、问题，尤其要从管理层面查找自身问题。二是要通过该事件就科室现有的制度、流程、要求进行全面梳理，举一反三，查找隐患。只有把问题找准、准全，防范措施才有力。三是根据科室的原因分析和护理部的指导性意见，制定整改措施。四是要通过事件教育大家汲取教训，增强风险意识，加强工作责任心，学习新制定措施和实施要求。五是根据护理部处理意见和科室绩效管理办法落实奖惩。六是将安全分析会制定的整改措施和对事件的最终处理意见报备护理部。

10.护理效果动态监控和检查。首先要通过早交班会、周/月质量讲评会反复强调措施的内容与执行要求；其次是科室护士长和护理部要进行定期或不定期检查、抽查一，检查整改措施贯彻和执行情况及效果，及时完善相应措施，达到持续质量改进的目的。

11.科室护理质量小组和护理部要对整改措施进行动态质量跟踪、检查和监测，查看落实情况与改进效果，实现持续改进的目的。

四、手术室风险管理的基本要求

1.建立手术室护理质量与安全的一级管理组织　负责制定年度风险管理计划和风险事件呈报制度、负责完善工作程序和流程改进或再造、负责制定手术安全防护预案和持续改进措施等，明确目标、职责、分工，做到责任到人。小组成员由护士长、副主任护师、高年资护士组成，成员应精通业务、掌握专科护理质量标准和评价细则、熟悉风险管理组织流程、开展经常性的工作。

2.强化零缺陷意识教育　医务人员接受患者的手术治疗，就开始承担了对患者生命和健康的安全保护。人的生命只有一次，不能出现“次品”。因此，预防事故、差错的根本办法是在事前预防而不是事后处理。要在学习新条例、新规范、新理论的基础上将现有制度、标准和措施进行对照，及时修正和完善；要在定期分析不良事件案例、汲取教训的基础上从制度上、管理流程上和人员素质上找原因，调整管理手段和培训内容；要教育护士自己做自己的先生，要求接手的事必须按时、按标准完成，并对已完成的事情自行检查认定完全没有错误才交班，从源头上杜绝隐患。

3.定期衡量和评价风险　针对自身或行业内部的缺陷或不良事件，根据其严重程度、危害程度、经济损失和发生频率进行风险排序和数据归纳，确定解决问题的重点、顺序和整改力度，1次/月。

4.建立手术不良事件非惩罚性呈报制度　呈报的内容包括事件类别、患者资料、当事人资料、事情经过、原因分析、处理结果和小结等。

5.终身教育的能力培养学习需要　只有将院校课堂学习的与毕业后继续教育获得的知识相结合才能成为护理专才。因此，要紧密联系外科发展、制度规范与手术需要开展岗位自学和能级培养，不断更新知识结构和提升专业素质，力求每个人、每一次都把事情做对、做好。这也是精细化管理的核心与要求。