区域医疗中的成功案例

(一)lBM智慧医疗中的区域医疗

2009年4月9日,IBM大中华区软件集团与IBM中国开发中心(CDL)共同宣布成立“IBM医疗行业解决方案实验室”,并公布了IBM智慧医疗系列解决方案,为“智慧医疗”在中国落地、惠及大众提供了切实可行的方案和实践。

IBM倡导灵活运用信息技术手段落实“新医改”政策,适时推出一系列智慧医疗解决方案,面向区域医疗卫生和大型综合性医院集团,包括区域医疗信息网络、CHAS临床科研信息整合平台、医疗协同平台、基于云计算网络环境的智慧医疗等,旨在以信息化推进医患资源的优化流动,助力新医改扎实启程,从而构建“人人享有基本医疗卫生服务”的智慧医疗体系。

IBM认为互连互通区域医疗的实现是通过建立全国范围内的居民电子健康档案体系,使得患者在任何地域、任何医疗机构,都可以得到连续的高质量的医疗服务。在提供友好、高度可控的信息提取的同时,也将保证全面的信息安全。并且利用远程诊断的技术,实现医疗服务的延伸,使得偏远地区的患者也可以方便地得到专家提供的医疗服务。提供高质量的医疗服务包括利用先进科技,支持临床监控和诊断,方便临床记录,辅助医疗培训,并为所有的医疗从业者提供持续可及的医疗资讯。对医疗科研的支持则指利用从新、旧医疗系统中提取的信息,包括电子病历等,构建全面的医疗信息数据中心,支持先进的医疗科研,以促进疾病的预防和治疗。

IBM对外公布的智慧医疗系列解决方案中有一个大类是专门针对我们区域医疗的区域医疗信息网络(regional healthcare information network,RHIN)。

IBM区域医疗信息网络解决方案为各种医疗机构的人员及系统提供集成与协作环境。医疗机构各方及患者通过基于标准的电子健康档案来共享和交换信息。区域病人主索引系统维护患者在区域内的全局标识,使电子健康档案与各医疗机构的系统有效集成,并保证各医疗机构的系统能够维持患者的局部标识。医疗机构各方提供的健康服务通过健康服务总线连接起来,协同完成医疗服务流程。以目前在应用中的北京市卫生局社区卫生信息系统项目为例,IBM帮助北京市卫生局建成以健康档案为基础的社区卫生服务信息系统。该系统的整体架构可归纳为“18＋1＋320”模式,即320个社区卫生服务中心和2900个社区卫生服务站向上集中到18个区县级平台,再向上集中到1个市级平台。纵向通过三层平台实现了市、区(县)和社区服务中心(或服务站)的信息交换,横向以覆盖全市18区(县)1600万人口的全生命周期居民健康档案为基础,在市级和区级平台上逐步实现社区系统与医院的服务共享交互。

为响应新医改倡导的“小病在社区,大病进医院,康复回社区”居民就诊模式,北京大学人民医院联合西城区政府探索出一条创新之路——北京西城区医疗卫生服务共同体项目。北京大学人民医院作为该区域居民的就医的最先选择,承担了超乎负荷的就医压力;而本应充当“健康守门人”角色的社区医院却得不到就医人群的信任。IBM基于区域医疗集成平台(RHIF),构建了跨医院、社区的医疗服务资源管理平台。医改方案实施后,社区卫生服务中心能够利用北京大学人民医院高质量的医疗服务资源提高自身的服务水平,为更多患者提供多种服务的选择,提高了合作共同体多方的运行效率,同时西城区居民能够花更少的钱享受更合适的医疗卫生服务。此外,中山大学附属8所医院医疗信息共享工程帮助中山大学的下辖8所附属医院打破信息孤岛,协调安排近8000床位,每年服务门急诊患者700多万人次。

IBM区域医疗信息网络解决方案同样为云南省卫生厅提供了以SOA为基础搭建的云南省医疗资源整合共享大集中平台,该平台将成为未来云南省卫生厅的信息中枢,协同各个应用系统,实现业务服务整合和信息共享。这被云南省卫生厅某官员形象地比喻为“千手观音——每一只手代表一种应用系统,都在共同的躯干上工作;新增加一个道具(应用),只需增加一只手即可”。

(二)厦门市民健康信息系统

作为“军民协同共建医疗服务示范工程示范区”之一的厦门市,在全国率先创建了全新的数字化市民健康管理和区域协同医疗服务模式——“厦门市民健康信息系统”,这为我国区域卫生信息化建设提供了迄今为止最为成功的实践蓝本。

厦门示范区健康信息系统是以市民健康管理为主线,以建立居民电子健康档案为核心,以计算机和网络管理为技术支撑,涵盖公共卫生信息系统、数字化医院、社区卫生服务信息系统、卫生决策信息系统等的区域医疗卫生综合性信息化服务平台。系统可为医师查阅患者的既往就诊记录,为市民提供历史健康档案调阅、预约专家、短信提醒和自我保健管理等提供服务,同时也可为科研机构提供基础研究分析数据,为行政管理部门科学决策提供依据和协同服务。

系统用C/S结构来进行设计,通过卫生局提供的Web services访问接口及密钥,从卫生局数据库获取基于HL7标准的HTML格式的数据,通过解析后存入HIS数据库中,同时也把医院实时产生或修改的数据加工及整合成HL7标准的HTML格式,通过访问接口及密钥上传至卫生局数据库。

系统实现如下功能。

1.双向转诊 实现区域内医院和社区内的“双向转诊”,在技术上支持医改中的“首诊制”“大病到医院、小病到社区”目标的实现。双向转诊的功能:①实现接诊功能。从卫生局服务器上获取转入本院待接诊的市民列表信息,并存入HIS数据库中,服务平台工作人员对社区或各级医院转诊过来的患者进行接诊、挂号,开通绿色通道,患者不用再去排队挂号。通过此模块把患者“已接诊”的状态信息回传给卫生局服务器。②实现转诊功能。通过此服务平台把需要转诊的患者信息上传至卫生局服务平台,再通过卫生局服务平台转诊至各级医院或社区。③部队伤病员双向转诊功能。该系统同样适用于部队伤病员的双向转诊服务,在部队卫生队通过该服务平台可把需要转诊的伤病员转诊至驻地军队医院,而驻地医院也通过该服务平台把伤病员转诊至部队卫生队。与地方伤病员双向转诊有区别的是,部队伤病员的转诊与接诊不是在卫生局服务平台上进行的,也不与卫生局服务平台进行交互,而是通过与驻地军队医院服务平台进行交互来完成的。

2.网上预约 从卫生局服务器上获取本院患者网上预约记录并存入HIS数据库中,服务平台工作人员每天查看市民的预约情况,并根据预约时留下的电话或手机与预约人进行确认、登记预约挂号时间,患者来院时直接在该服务平台挂号,走绿色通道。如果患者由于某种原因未能来院就诊,就把状态信息置为“已拒绝”,并填写拒绝原因。通过此模块把患者“已确认”“已就诊”“已拒绝”状态信息回传给卫生局服务器。

3.电话预约与挂号 此模块的功能相当于网上预约的功能,就是服务平台工作人员把本院患者电话预约挂号的记录进行登记,并保存到HIS数据库中,对每个预约的患者进行确认、登记预约挂号时间,患者来院时直接在该服务平台挂号,走绿色通道。

4.市民健康信息查询 通过“读市民卡”可以调阅该市民的健康档案,可以详细查询该市民在各个医疗机构的就诊记录,包括患者基本诊疗信息、就诊科室、诊断结果、门诊与住院费用明细、用药记录、检查检验报告、PACS影像、入院记录、出院小结、手术记录、死亡记录、住院病案首页、长期医嘱、临时医嘱、体检结果、产前检查、居民健康登记等市民健康信息。

2008年厦门示范区健康信息系统在厦门市36家医疗机构投入试运行,1年来,目前该系统已覆盖厦门市90%以上医疗资源的医疗卫生机构,并为厦门50%以上的常住人口建立了个人健康档案(约128万份)。据不完全统计,通过市民健康信息的区域共享2008年至今仅诊疗结果共享一项,就为市民节约重复检查、拍片、冲洗、打印等费用4000多万元。

系统的启用:对市民而言,就诊时不必携带以前的就诊记录(病历、各类检查检验报告),简化了程序,方便了市民就诊;市民可以对自己的健康档案进行管理与利用,为市民自我保健提供了强有力的支持;可有效避免重复检查、治疗,减轻群众的经济负担。对医疗机构而言,方便了医师诊疗,有利于提高医疗质量,便于医师掌握患者病历和诊疗的整体情况,减少误诊或误治的概率,为提高医疗服务的质量创造了条件,同时为疑难病症实现专家会诊提供了方便,对医学科学专题研究等也提供了有效的信息获取来源;由于在网上就能掌握患者情况,可以节省救治时间,方便了医师诊疗,提高了诊疗效率;由于实现了信息共享,在一定程度上可以规范医师的诊疗行为,同时医师也可以了解到其他医疗机构对该患者的诊疗措施,便于行业内部的评价与监督。对于卫生管理机构而言,提高卫生资源的使用效率,在全市范围内实现了医疗信息共享,尤其是检查、检验信息共享,在降低市民医疗支出的同时也减少了政府和医疗机构对大型检查设备重复投资造成的浪费;提高突发公共卫生应急保障能力,可全面掌握全市各医疗机构就诊情况,遇到某一疾病就诊人数突然增加时,卫生管理机构可及时应对;加大对医疗机构医疗行为的监控力度,由于系统能及时监控到大处方、大额病历情况,使得卫生管理机构能对类似情况进行核查与管理;提高卫生保健管理水平,医疗机构的出生信息通过网络传输到社区卫生服务中心,指导其及早准备为婴幼儿提供计划免疫服务,同时可提醒家长按时前往社区卫生中心。

(三)美国波士顿区域医疗案例

1.波士顿的现状与问题 波士顿位于美国东北部大西洋沿岸,不仅是美国最古老的城市之一,也是世界一流的教育与科技大都市。该市是高等教育和医疗保健的中心,举世闻名的哈佛大学医学院、波士顿大学医学院等医疗机构都位于波士顿,其卓越的医疗服务享有盛誉。波士顿卫生信息网(Boston Health Net,BHN)成立于1995年,是波士顿最大的社区医疗服务网络,覆盖15个社区医疗服务中心、波士顿医学中心(Boston Medical Center)和波士顿大学医学院。

尽管BHN组织形成了医疗联合体,但医疗服务机构之间信息不畅通,到处是信息孤岛,产生的问题很多,诸如多个机构、多个系统、多个存储库;同一个患者,多个重复病历;多个系统,重复查找,重复输入;双向转诊流程烦琐,转诊时病历查询难,互认检查无法真正实现;医师工作效率低,医疗资源无法实现共享;专科医师就诊前信息不足,68%的专科医师认为就诊前没有事先从家庭医师那里得到有关资料;给社区医师没有及时的反馈信息,没有及时有效的跟踪,专科以上完成会诊后1个月,仍有25%的社区医师没有收到医师会诊报告;转诊预约流程效率很低,60%的转诊没有完成预约导致医院收入降低;患者非常不满意,预约通常需要1.5周才能确定。

2.解决方案 波士顿卫生信息网旨在为社区医疗联合体提供跨机构的信息整合、交互、共享和增值服务,实现同一个患者、同一个健康档案,加强机构之间的协作,提供决策支持和工作流程管理功能(包括自动化双向转诊),节省专家会诊时间,提高工作效率,优化操作流程,达到资源共享、服务协同,提高医护质量、降低医疗差错(图10-22)。这个区域信息共享平台以应用为主,并在同一平台上能够开发建立多种增值服务(例如双向转诊和临床决策支持)。

图10-22 社区医疗信息网络

为了实现区域卫生信息网络中的互操作性,必须有效地在应用级、流程级及数据级进行系统整合与优化,从而将众多的信息孤岛连通,并保护原有系统的投资。医疗健康信息集成规范(IHE)已成为异源异构系统之间的医疗信息交互与共享的标准化的规范,提供解决互操作性问题的5个关键技术的框架,包括安全管理、病人主索引与医师主索引、文档共享、动态信息访问以及流程管理。

3.系统架构 应用基于IHE和SOA的信息共享平台,按照面向服务的架构(SOA)原则和Web service协议,BHN实现了纵向的信息交互与共享,帮助专科医师更加了解患者情况,而且提高社区医师对患者的进一步跟踪治疗,成为一个基于区域平台实现跨部门、跨机构的信息整合、交互、共享典范。该社区信息共享平台是一套以患者为中心的区域卫生信息网络系统,通过该平台能够安全可靠地实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享和发布该平台采用分布集中模型(又称联邦模型federated model)和门户技术(portal)实现患者信息共享(图10-23)。分布集中模型建立集中的EMPI数据库、数据索引和专业数据库(例如慢性病管理中心数据库),而非庞大的中心数据,节省成本和时间,维护方便。平台使用IHE标准建立中央集中的病人主索引(EMPI)、医师主索引与医疗档案存储中心数据索引(XDSRLS-Record locator services),以保证患者数据的完全和快速认证与提取。工作流程管理模块能够将转诊的流程自动化,包括预约、保险公司申请核对、专家选择、患者信息采集、医师报告采集、自动通知患者与医师。信息交换平台提供全面的安全保障机制,保障了共享平台自身以及基于共享平台之上扩展的应用系统的安全性,主要的安全措施包括数据采集、数据传输、数据管理、中心数据库的备份容灾、用户管理、电子签名等特性。平台通过门户技术将基于异源异构的应用系统进行整合后提供统一的集成视图,用户可以通过门户进行病人搜索和访问共享的患者就诊记录、过敏历史、费用、检验和检查等医疗信息。通过构建基于SOA统一的Web service协议、接口和数据转换,以服务架构包装现有系统及功能,解决“互认”“互操作”“统一的规范”,保证了数据的一致性,高效快速地实现区域内的医疗机构信息共享。

图10-23 基于SOA的信息共享平台架构

BHN社区医疗信息交互遵守了以下标准和规范:HL7 v2/v3,CCD/CDA,HITSP TP13-Document Set Management,HITSP TP30-Consent Management,HITSP TP22-Patient ID Cross-Referencing(IHE PIX),HITSP TP23-Patient Demographic Query for MPI(IHE PDQ),DICOM 3.0,HL7 CCOW、IHE PSA(患者同步应用集成规范),IHE XDS-I、XDSLAB、XDSSD跨机构文档共享,XML与Web services,JSR168/286(门户Portal)。

4.双向转诊流程 由于缺乏社区医疗信息交换共享平台,双向转诊流程烦琐,专科医师就诊前信息严重缺乏,给社区(转出)医师没有及时的反馈信息,缺乏及时有效的跟踪。结果是不到40%的转诊得到妥善安排,25%以上的预约被错过,专家门诊得不到相应的病人,病人得不到好的医疗保健,转诊医师及病人的满意度都很低。双向转诊系统是建立在区域医疗信息共享平台的基础上,提供转诊申请、转诊审核、转诊回复(即转诊确认)、转诊接收和服务跟踪等功能(图10-24),通过信息交互平台为患者建立双向转诊机制。

图10-24 双向转诊流程

(1)转诊申请:患者看望在社区医院里的家庭医师,社区医师发起的上转申请,中心医院专科医师在处理完社区转诊过来的患者后需要将其转回社区的回转申请,以及专科医师直接接诊患者需要转到社区进行康复治疗的下转申请。

(2)转诊审核:具有审核权限的人员对转诊申请单进行审核。审核人员需要获得三方面的信息,即来自转诊申请者提供的患者信息和来自医院的专家门诊时刻表或相关资源信息。对于危急转诊,即紧急程度为紧急的转诊申请无须审核,但转诊单必须填入所需内容。对于审核发现暂无转诊必要的,则直接取消转诊申请。

(3)转诊回复:转诊申请单在审核之后,双向转诊管理中心负责卫生资源协调的人员,根据审核结果和转诊申请单中的患者病情和转诊要求,结合本机构的医疗资源进行安排并做回复,若不同意转入,也同样给转诊申请者一个回复,回复中说明拒绝原因。

(4)转诊接收:被转诊患者前去相应转诊接收机构就诊,转诊接收机构的接收医师进行转诊患者的接收操作,并通知转出机构,患者已经到达。

(5)服务跟踪:医疗机构对自己相关的转诊事务的进程进行跟踪,并查看患者是否到达接诊医院。双向转诊系统以患者为中心,以服务医师为导向,以简化转诊流程为目的,实现医院和社区的患者信息互通,加强专业医院与社区的交流和联系,促进社区医疗水平的提高,提高转诊操作的工作效率,提高医疗质量,节约治疗成本和时间。该系统在波士顿医疗中心使用以来,从社区转诊的患者人数已成倍地增加,社区上转诊申请数目在2个月里增加1倍。

5.总结 波士顿卫生信息网是建立在基于IHE和SOA的信息共享平台之上,实现了纵向的跨部门、跨机构的社区医疗信息整合、交互、共享和增值服务,帮助专科医师更加了解患者的情况,而且提高社区医师对患者的进一步跟踪治疗。该平台通过对转诊流程的监控来提高医院资源的使用率以及经济效益,促进专科医院与社区医院的转诊流程自动化,保证系统的开放性、可操作性、可扩展性与可持续性,已成为社区医疗服务网络中高使用率与高回报率的成功典范,包括:①从中心医院到社区的纵向信息共享,比大医院之间的横向交互更加有意义和有价值;②将医院的利益(高使用率与高回报率)作为区域信息共享的主要动力,解决医疗卫生信息共享的僵局;③医疗信息交互平台有利于实现与完善增值服务功能;④病人主索引EMPI是医疗信息交换的另一个基石;⑤自动化双向转诊系统流程作为重点可提高全民健康与医疗质量;⑥基于IHE标准和规范有利于实现互操作性,并减少未来再次开发的浪费;⑦无侵入性建立信息共享,保护原有投资能够使医院更积极地参与;⑧海量医疗数据实行分布集中式数据管理,而且仍可以支持中心数据统计与报表;⑨统一的Web service协议与接口可促进多个供应商开发专业产品并避免单一厂家垄断;⑩标准化的数据转换可提高交互文档与数据的重复使用率和互操作性。

综上所述,区域医疗是医疗行业未来发展的必然方向,既符合卫生信息化建设发展方向,又能合理配置本地区的医疗机构资源,同时还能促使各级医疗机构建立起以技术支持与资源共享、人才培养、双向转接诊等为核心的分级医疗协作服务模式,是有效缓解普通人群“看病难、看病贵”的一件好事。为了推进医疗卫生信息的标准化和规范化建设工作,我国卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年5月19日颁布《健康档案基本架构与数据标准(试行)》,2009年6月4日颁布《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南(试行)》的通知,2009年8月4日颁布《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》。如此高规格、密集地发布信息标准,在医疗卫生信息化行业还是第一次。区域医疗的发展需要大量的工作要做,新的医疗服务模式的研究、统一标准的制定、大规模数据的存储、异构数据共享和交换平台技术的研发、隐私保护与数据安全相关机制和技术、新型跨区域医疗监管系统设计等,不仅促使医疗卫生行业服务模式的一次重大变革,也同时促进了信息领域一大批新技术、新产品的研究和发展。