肾移植术后的排斥反应分为哪几种类型

临床上根据发生机制、时间和病理特征、临床进展过程和治疗效果几个方面，通常将肾移植的排斥反应分为4种类型：超急性排斥反应、加速性排斥反应、急性排斥反应及慢性排斥反应。每种排斥反应的临床表现和预后均不同，治疗方法和治疗效果迥异，其中最为多见的是急性排斥反应。近年来，随着对排斥反应机制研究的日益深入，也可依据发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应以及抗体介导的（体液性）排斥反应两种类型。依据排斥反应的不同组织病理学表现又可分为间质性排斥反应以及血管性排斥反应。

1．超急性排斥反应　超急性排斥确实可以称为一种“超级”排斥，也有人称之为“手术台上的排斥反应”，是最急剧、后果最严重的排斥反应。它来势凶猛，大多数于吻合血管开放后几分钟至几小时，移植肾功能突然的、不可逆转的丧失，一般发生在24h内，个别可延迟至48h。临床表现为当供肾重新恢复血供时，移植肾充盈饱满，呈深红色，数分钟后，移植肾变为花斑色，体积增大，肾由色泽鲜红出现紫纹，进而呈暗红；移植肾由肿胀变软，体积缩小，并很快停止排尿，可见其凶险程度。如果术后24～48h发生超急性排斥，则受者移植部位剧烈疼痛、高热、寒战、血压升高，移植物功能丧失表现为少尿、无尿、血尿及肌酐升高。

超急性排斥反应属于抗体介导的体液免疫反应，这主要是由于受者体内预存有针对供肾抗原的天然抗体，包括抗供者特异性HLA抗体（主要为HLA-Ⅰ类抗体）、抗血管内皮细胞抗体以及同族血凝素所致，当血流开放后，患者血液进入移植肾后，立即出现免疫反应，最终出现移植物梗死及坏死。其诱发因素可能与多次输血、多次妊娠、血型错配和淋巴细胞毒交叉试验阳性的再次移植、既往接受过肾移植特别是因排斥反应丧失功能，未摘除的肾，以及某些细菌、病毒感染等致敏因素有关。接受ABO血型不相容的供肾，也可在几小时内发生移植肾肾动脉血栓和肾实质广泛性出血、坏死类似超急性排斥反应的改变。超急性排斥反应来势凶猛，一旦发生没有救治方法，切除移植肾是唯一的选择，以防强烈反应危及受者生命。但超急性排斥可以通过术前各种敏感的交叉配型、淋巴细胞毒试验和PRA检测等尽量予以预防和避免。发生超急排斥后能否以及何时再移植尚有争论。

2．加速性排斥反应　指术后3～5d发生的剧烈排斥反应，病程进展快，伴有移植肾功能迅速减退，表现为体温升高、突然少尿、血尿或排尿突然停止、血压升高、移植肾肿胀压痛，甚至移植肾破裂出血危及生命、病情进行性发展、血肌酐迅速上升、血小板明显减少，患者需透析。加速性排斥反应发生机制有2种，一种与超急性排斥反应发生机制类似，属于体液免疫反应，但发生时间较晚，程度较轻。另一种系由先前的移植或其他感染导致受者体内产生致敏淋巴细胞和记忆细胞，当相同的或具有交叉反应的抗原再次进入后，即可迅速发生细胞免疫反应。一般认为与反复输血、多次妊娠及再次移植有关。加速性排斥反应来势凶猛，应尽早进行处理。一般用甲泼尼龙是无效的，但由于来势凶，时间短，在诊断还不确切的情况下，可试用大剂量激素冲击试探治疗1～2次，如无反应应尽早应用单克隆抗体（OKT3）、多克隆抗体（ATG、ALG）治疗，也可试用血浆置换或免疫吸附治疗，可立即去除循环中抗供体的抗体；应用环磷酰胺类抗代谢药物可减少抗供体HLA抗体的产生。如能及时确诊及时治疗可使约50%以上的患者能“幸免于难”，其治疗效果与应用抗排斥药物的早、晚及剂量有密切关系。如果患者开始治疗时有所改善，但停药后又复发，全身反应加重，移植肾区持续胀痛，肾功能不见好转，移植肾彩色多普勒B超检查为无血流通过者，应尽快切除移植肾。总之，加速性排斥反应也是临床医生感到比较棘手的一类排斥反应，治疗效果往往不满意。为预防加速性排斥反应的发生，对可能出现加速性排斥反应的患者，术前应给予舒莱、赛尼哌及多克隆抗体进行免疫诱导。

3．急性排斥反应　急性排斥反应是临床上最多见的一种典型的移植免疫反应，通常我们说的排斥反应主要就是指急性排斥反应，是肾移植后最常受到医生和患者关心的问题。可发生于肾移植术后的任何时间，但多发生于肾移植后第6天至术后3～6个月，以术后1周至2个月为最多，也可见于术后12个月。急性排斥反应的原因大部分是由于特异性细胞免疫反应引起的，并有体液免疫和非特异性免疫的参与，属于迟发型致敏反应，因此常可以逆转。

发生急性排斥反应时的典型临床表现为：发热（38℃左右）、尿量逐渐减少、体重增加、腹胀、周身不适、四肢关节酸痛、移植肾肿大胀痛、血压升高、血肌酐及尿素氮增高、尿中出现蛋白质。少数患者伴有乏力、失眠、心烦、情绪不安烦躁等现象。如血肌酐每日升幅超过26.5μmol/L，具有诊断价值。如果血肌酐升高、尿量减少，但移植肾区无压痛及肿胀，精神安定，无中毒症状，要与CsA肾毒性相鉴别。目前由于强效免疫抑制药物的应用，急性排斥反应的临床表现已不典型，所以要严密观察病情。如出现轻微的尿量减少、体重增加、关节酸痛等应及时报告医生，以便能得到及时的诊断和及时的处理。

诊断方面可行B超检查，了解移植肾大小、肾动脉血流阻力指数，观察肾动脉各分支及肾静脉流量的情况，是目前较为理想的无创性诊断手段。肾穿刺活检是确定急性排斥反应最可靠的诊断方法，但为创伤性检查，少数患者在穿刺后可引起血尿、局部血肿，严重时可造成肾破裂等并发症。

据统计，肾移植后3个月内有30%的患者至少发生1次急性排斥，这是每个移植患者应特别注意的。这段时间大部分患者已出院在家，应按时随访、复查。抗排斥药，尤其是CsA或FK506不得轻易改动，绝对听从医生指导。进行抗排斥药物血药浓度的监测，及时调整药物，防止免疫抑制药物中毒以及由于药物浓度不足引起急性排斥反应。

急性排斥反应在积极合理的治疗下能够逆转，可恢复正常肾功能，关键是早诊断、早治疗，严密观察病情的演变过程，及时调整免疫抑制药物。临床上治疗方法有甲基泼尼松龙冲击治疗、抗体治疗和血浆置换等。急性排斥反应如果及时发现及时治疗，90%以上患者可以治愈。

4．慢性排斥反应　慢性排斥反应是指发生在手术3个月以后的排斥反应，是一种缓慢发展和不可避免的移植肾功能减退，血肌酐进行性升高，是移植肾功能丧失的最重要原因。移植肾存活1年后，慢性排斥反应所引起的肾损害每年以3%～5%的速度递增。病因目前尚不清楚，可能与下面几个因素有关：①HLA配型配合不理想者；②肾移植后早期发生多次的急性排斥或1年后发生急性排斥；③免疫抑制药总量长期不足或药物过量导致药物肾毒性；④高脂血症；⑤反复感染；⑥高血压等。尤其是免疫抑制药总量的长期相对不足，可能意味着这些移植患者经常处于一种免疫抑制不佳的状态，致使慢性排斥的病理损害已潜在地发生。

主要临床表现包括，移植肾功能逐渐减退或丧失，血肌酐逐渐升高，以及多尿和低比重尿，甚至无尿，并有不同程度的蛋白尿，高血压、进行性贫血和移植肾萎缩，肾血流量减少等症状。当移植肾出现慢性肾功能减退时，不一定就是慢性排斥，在做出处理前，应与尿路梗阻、CsA肾毒性、移植肾动脉狭窄、高血压肾病及复发性肾小球肾炎相鉴别。慢性排斥反应最好的诊断方法是肾穿刺活检，对鉴别慢性移植肾肾病、药物中毒有确诊意义。

与急性排斥反应相比，慢性排斥反应难以通过免疫抑制治疗控制。慢性排斥发生后基本上是不可逆的，目前尚未确切有效的方法。慢性排斥反应预防在先，慢性排斥一旦发生治疗将会十分困难，具体预防措施包括，积极预防和治疗急性排斥反应；患者必须按时服药，按时随访和复查；适当限制蛋白摄入量；全面检测机体免疫状态，以利于免疫抑制药的调整；防治高脂血症及积极治疗高血压；合理组合、合理应用免疫抑制药物，减少肾毒性药物的损害；预防和治疗各种感染性疾病。

慢性排斥反应的治疗措施应是综合性的，包括：①调整免疫制剂、短程激素冲击，对免疫抑制药用量不足者应适当增加用量，用量过大者应减量，并减少有肾毒性的免疫抑制药物用量。②抗凝，抗血小板聚集。③扩张肾血管，改善肾微循环，如用丹参制剂治疗。④防治高脂血症及积极控制高血压，减轻高血压对移植肾的损害，有利于改善蛋白尿，消除或减轻蛋白尿对移植肾的不良影响。其中调整抗排斥药物包括CsA、FK506、醋酸泼尼松、MMF、硫唑嘌呤、环磷酰胺、百令胶囊、雷公藤制剂等。譬如是CsA或FK506肾毒性引起的慢性肾功能减退，可考虑药物减量甚至停用，并增加MMF的剂量，可能会取得较好效果。总之，如何组合应用，多少剂量，持续时间多长，因人而异。然而，同样的这些药物在不同的患者身上或由于不同医生的处理方案会出现不同的结果，这就要因人而异了，最终还是要听取有经验医生的建议。如经过上述积极处理，肾功能减退到透析水平时，应力争早日透析，维持生命及重要器官的稳定，防止心力衰竭，积极处理贫血，保证营养，并逐渐减少免疫抑制剂药物。部分患者如有条件，在慢性肾功能不全的氮质血症期阶段，也可行带肾再次移植手术，仍有机会获得再次肾移植的长期存活，取得满意疗效。

总之，患者术后出现排斥反应，要及时去医院治疗，不可耽误治疗时间。一定要尊重科学，定期复查，才能确保移植肾功能的持久、正常。