腹膜透析患者的营养评估及饮食宣教

腹膜透析是利用人体本身的腹膜作为透析用的半透膜。人体代谢的废物及多余的水分就是借由这层半透膜排除出来。因为它是一种持续性的治疗,在排除机体水与毒素的同时,机体的营养物质也被排到体外。据相关资料分析,腹膜透析患者营养不良发生率为47.8%,因此,营养不良成为影响患者预后的重要因素。医护人员在临床工作中,对腹膜透析患者的营养评估非常重要。

一、腹膜透析患者营养评估方法

1.主观综合性营养评估(SGA)这是由Desky提出的一种临床营养评估方法。根据病史和有关体检评估患者营养状况。具体评估内容如下。

(1)6个月和2周体重变化。

(2)进食量和类型的改变。

(3)胃肠道持续症状。

(4)运动功能异常及改变。

(5)体检。皮下脂肪厚度、肌肉萎缩成度、水肿情况。

根据SGA可将患者的营养分为营养正常、轻-中度营养不良、重度营养不良。

2.人体测量

(1)上臂围:我国北方地区成年人上臂围正常参考值为男性为25.9～27.1cm;女性为24.5～26.1cm。

测量值大于正常值90%为营养正常,80%～90%为轻度营养不良,60%～80%为中度营养不良,60%以下为重度营养不良。

(2)三头肌皮褶厚度:正常参考值男性为8.3mm,女性为15.3mm。实测值相当于正常值的90%以上为正常;介于80%～90%为轻度营养不良;介于60%～80%为中度营养不良;< 60%为重度营养不良。

(3)上臂肌围:①计算公式。MAMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)。②结果判定。我国男性平均为25.3cm,女性为23.2cm。测量值大于正常值90%为营养正常,80%～90%为轻度营养不良,60%～80%为中度营养不良,60%以下为重度营养不良。

3.生化指标

(1)血清清蛋白:是反映体内蛋白质储存情况最常用的指标,但是受多种非营养因素的影响较大,如炎症、脱水、水肿、腹透液或尿液丢失蛋白质、酸中毒等都会影响测量结果。

(2)血清前清蛋白:可以反映腹膜透析患者营养状况指标,<29mg/L可认为是营养不良。

(3)血清肌酐与尿素氮:反映近期肌肉蛋白与蛋白质摄入情况。在透析剂量不变情况下,肌酐值降低可认为是营养不良。

(4)血胆固醇与免疫指标测定。

4.饮食记录　饮食回顾与记录是反映患者每日蛋白质和能量摄入的简单易行的方法。可让患者连续记录3d饮食,对饮食进行分析,计算出患者饮食中的水分、热量、蛋白质、钾、钠、磷的摄入。从而分析患者营养摄入情况。

二、腹膜透析病人饮食宣教

1.蛋白质摄入

(1)K/DOQI指南提出,临床状况稳定的腹膜透析患者建议的蛋白质摄入量为1.2～1.3g/(kg·d)。饮食蛋白质摄入量不应低1.2g/(kg·d),除非可以证实摄入1.2g/(kg·d)蛋白质的状态下蛋白质营养状态充分,否则均应建议摄入1.3g/(kg·d)的蛋白质,至少应有50%的饮食蛋白质具有高生物价。据相关资料分析,中国腹膜透析患者在蛋白质摄入量为1.0g/(kg·d)情况下,基本可以保证营养充分。在摄入食物中,可以多进食鱼、肉、蛋、奶、虾等动物蛋白。

(2)腹透患者每天从腹透液中排出约5g的蛋白质,约相当于1个鸡蛋或200ml牛奶中所含的蛋白质量。长期低蛋白质饮食会导致营养不良,更容易得腹膜炎、动脉粥样硬化等疾病。为了维护人体肌肉、各种酶、血细胞等代谢的需要及抗病能力,必须保证足够蛋白质的摄入量。但应注意的是含蛋白质较高的食物同时含磷也较高,如鱼、肉等。腹透患者每天需要摄入高蛋白质才能保证足够的营养,但应尽量少进食高磷的食物如口蘑、茶叶、花生、海带、紫菜、全脂奶粉、动物内脏等,并且餐中嚼服磷结合药。

(3)蛋白质摄入量不是越多越好,尿毒症患者蛋白质摄入过高不但不能得到与其相应的氮平衡改变和血清清蛋白浓度上升反而会导致恶心、呕吐、食欲不好、乏力等消化道症状及高磷血症,这是因为体内毒素水平过高,透析不能充分清除之故。常见食物蛋白质含量见表17-2。

表17-2　常见食物蛋白质的含量(生重)

2.热量摄入　能量供给要充足,才能保证低蛋白饮食下蛋白质被充分利用,而不发生营养不良。每1g蛋白质、脂肪、糖类分别为人体提供16.736kJ、37.656kJ、16.736kJ的热量。腹膜透析的患者可按125.52～146.44kJ/(kg·d)供给热量,在保证蛋白质摄入情况下,还要保证热量摄入。

3.脂肪的摄入　腹膜透析患者要限制脂肪摄入,摄入量要低于总热能的30%。多摄入脂肪会产生过多能量,与心、脑血管疾病发生有关,并可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高。脂肪不易产生饱腹感,看得见的脂肪有各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮;看不见的脂肪有肉、禽、鱼、奶制品、蛋类,以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、油炸食品、汉堡。

4.水、盐的摄入　这里的水是指食物、水果、饮料、输液等所有进入身体中的液体,少尿的腹透患者只有控制液体入量少于出量时才能减轻身体水肿、很好地控制血压、避免心力衰竭。盐的摄取量与水的摄取量是相伴随的,要想控制水的摄入量必需少吃盐、味精、咸菜、酱油等含钠高的食物。腹膜透析患者在盐摄入上要有严格限制,一般透析患者盐的摄入<3g/d,糖尿病患者<1g/d。

5.钾的摄入　腹膜透析的患者并非严格控制钾的摄入。因腹透液中不含钾,一般正常饮食的腹透患者无须额外补充高钾食物。但当血液化验显示病人的血钾偏低时可适当补充含钾高的食物,如木耳、豆类、香蕉、橘子、西红柿、土豆粉等。

6.磷的摄入　透析患者因肾衰竭不能将磷排出体外,而发生高磷血症。高磷血症可以导致继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病及软组织钙化等,表现出骨脆而易折、皮肤瘙痒难忍等症状。经口摄取的磷过多是造成高磷血症的原因之一,富含蛋白质高的食物往往含磷也高,因此,要求患者不吃或少吃零食、动物内脏和含磷高的水果,并且餐中嚼服磷结合药。多吃富含膳食纤维的食物,如苋菜、芹菜或适量的魔芋等,可以保持大便通畅,减少磷的吸收。含磷高的食物,如坚果、茶叶、口磨、菇类、动物内脏、虾米(虾皮)、豆类、芝麻酱等。相对含磷少的食物,如新鲜蔬菜、新鲜水果、酸牛乳、新鲜牛乳、湿海带、鸡肉、鸡蛋、马铃薯、山药、芋头、红薯等。