德国医院评审

德国位于欧洲中部,是欧洲经济强国之一,2010年的国民生产总值2.4万亿欧元,在欧洲排行第一,在世界排行第四。德国在2010年的进出口总值排在世界第三位。根据联邦统计局数字,截止到2011年11月30日,德国的人口为81　859　000人。

德国有健全的医疗保险制度(gesetzliche krankenversicherung)。1883年4月帝国条约颁布实行全民医疗保险,这是世界上第一个针对强制医疗保险的法律,其中规定了对低收入人群的健康医疗保障。其法定医疗保险覆盖面广,有家庭统一保险,没有工作以及收入的家庭成员可以免费一起参加保险。参保人在看病的时候只需要出示有效证件和保险卡,诊所和医院可以直接和国家的医疗保险机构结算,不需要患者承担任何费用。德国除了法定医疗保险之外,还为高收入人群设立私立医疗保险(private krankenversicherung),私立保险根据年龄不同、性别不同、收入不同来规定参保费用,每个人都是独立的个体,家庭成员不可免费参保。法定医疗保险在德国的医疗保险中占了85%～90%,剩下的10%～15%是属于私立医疗保险。

德国的医疗服务在德国社会法典第五章有明确的法规规定,严格按照卫生规划规划医疗资源,已形成行之有效的医疗服务体系。根据德国统计局2010年资料,全德有2064个医院,　506.954个床位,140　479位医生,392　711位医院服务人员。每1000个德国居民拥有床位6.2张,平均每个床位有医务人员2.1人。德国医院按照其目的来分,可分为综合医院(allgemeine Krankenhaeuser),专科医院(Fachkliniken)以及特殊医院(Sonderkliniken包括康复医院等等)。根据联邦统计局的数字显示,截止到2010年为止,德国综合医院有1758家,专科医院和特殊医院有306家,以及德国军队医院5家。德国医院按照投资主体可分为:第一类,国家举办的公立医院,指联邦洲、城市、地方政府对医院的直接投入;第二类,宗教慈善团体或各种基金会捐款创办的非营利性医院;第三类,私人机构经营的营利性医院。截止至2010年,这三类医院的比例分别是30.5%,36.6%,32.9%。德国医院服务包括急诊、住院以及日间护理治疗、住院前治疗以及出院后治疗、门诊治疗、康复治疗。德国医院服务十分人性化,除了提供全天24小时的医疗服务之外,还需与病人以及家属探讨病人出院之后各个方面的调整,跟进病人的健康情况,使得病人在后期恢复中得到最有力的帮助。

德国遵照《医院管理法》对医院实行分级管理。医院等级由政府依法根据服务需要、医院规模、设备条件、技术力量统一安排划定。社区服务级医院(一级):病床数在200～250张,服务人口约有4万～6万;跨社区服务级医院(二级):床位在400张以上,服务人口约为9万～11万;中心服务级医院(三级):床位在900～1　300张,服务人口约为40万～50万。最高服务级医院(四级)主要是大学附属医院,病床数在1640～2000张,服务人口为120万～150万人。这一级医院的诊断、治疗水平必须达到国际先进水平,还要承担教学、科研任务。为了确保患者安全,不断提高医疗机构的医疗质量,德国有成熟的行之有效医疗机构认证体系。主要使用的认证体系是德国医疗透明质量管理制度与标准委员会认证体系(Kooperation fuer Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen,KTQ)(以下简称KTQ)。其次是ISO认证体系,它在医疗机构的辅助科室应用得比较多,如药房、救援中心、急诊部、实验室和放射影像科等。同一个医疗机构可以同时接受ISO和KTQ的认证,汉堡的联邦军队医院就是获得KTQ的认证,同时它的放射部和救援中心获得ISO的认证。ISO和KTQ并不直接进行认证工作,而是授权认证公司从事认证工作。他们都不是国家标准,是自愿参加并在德国医疗行业中被普遍运用的认证体系。另外德国肿瘤中心用OnkoZert认证体系,在急诊室和创伤中心运用DGU认证体系。本节重点介绍KTQ认证体系。

一、建立KTQ认证体系的背景

1994年德国社会法典第五部分137条规定医疗机构要进行质量管理。与此同时,德国联邦医疗保险公司、联邦医师公会等组织对医院的质量及持续的质量改进开始关注,并于1996年德国联邦医疗保险公司制定医疗质量报告的程序,以便于其了解各个医院医疗质量情况。1997年联邦医师公会组织编写医疗质量管理的教科书,同年7月两者决定共同发展医院的质量管理并开始关注国际医院认证工作的发展,这一年德国卫生部也充分认识到医院认证工作的重要性,立项委托联邦医师公会、德国联邦医疗保险公司、全德医院协会和德国护理协会及图宾根大学的医疗信息研究所一起制定医院认证标准,即德国医疗透明管理制度与标准委员会(Kooperation fuer Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen,KTQ)(以下简称KTQ)。

1999年受卫生部委托,以上五方对医院认证标准(KTQ手册的版本3.0既实验版)进行可行性研究,并于同年夏天开始试验阶段,于2001年8月31日结束试验,共有25家医院参加,图宾根大学的医疗信息加工研究所提供技术支持,包括关于KTQ方法学方面的建议、相关概念的确认以及对实验阶段结果的评估,评估结果予以肯定。总结试验阶段一些问题,在KTQ3.0版的基础上发展KTQ3.5版,即KTQ认证标准的第一版产生。

二、KTQ认证体系的组织框架及职能

2001年12月,为了在全德推行KTQ认证标准,支持和推进医疗卫生发展,联邦医学会、法定联邦医疗保险公司协会、全德医院协会、德国护理协会、哈特曼医生联盟作为股东联合成立了KTQ责任有限公司(以下简称KTQ公司),属于营利性公司。KTQ公司的组织框架如图9-2所示。五个股东组成KTQ股东委员会,支持和监督KTQ责任有限公司的运行。此外,股东委员会还成立了独立的KTQ仲裁委员会,由退休的法官和两名股东代表组成,对KTQ评审结果存在异议的上诉进行仲裁;建立由相关专家组成的KTQ工作组,支持KTQ公司研究和完善KTQ的认证标准及运行程序。对KTQ认证体系进行修订需要经过KTQ股东委员会的批准。

KTQ公司不直接对医疗机构进行认证,具体认证工作由对医疗机构进行认证的KTQ认证公司和负责现场认证的KTQ视察员来操作。对医疗机构的认证前的辅导工作是由KTQ培训公司承担的。KTQ认证公司和KTQ培训公司同样也是营利性公司。KTQ公司负责挑选、培训和考核KTQ认证公司和视察员的资质背景和相关能力,并对他们的资格进行认证和授权,授权期限是3年。所有KTQ认证公司和KTQ视察员每年都需参加KTQ公司的相应培训,并接受KTQ责任有限公司的检查和考核。KTQ公司有权随时取消对KTQ视察员、KTQ认证公司的授权。KTQ培训公司和KTQ公司是合同关系,合同期通常为一年。全德国目前共有12家KTQ认证公司、350名KTQ视察员和10家培训公司(图9-2)。

图9-2　KTQ公司组织结构图

(一)KTQ认证公司

如前所述,KTQ认证公司是认证主体,截止2011年底在全德共有12家KTQ认证公司。作为KTQ认证公司,首先,其董事长及KTQ认证公司主要的工作人员即KTQ认证工作的陪审员要有医疗背景,有医生、护士或医院管理者的工作经历。其次,要成为KTQ认证陪审员,必须参加医生协会举办的医疗质量管理的250小时的课程培训。第三,KTQ认证陪审员必须接受KTQ Gmb H关于KTQ认证流程的学习并考试,考试通过获得KTQ Gmb H认证陪审员资格的授权,理论上是奥地利的国家许可机构的授权,有效期限是3年。当然认证公司还需要从KTQ公司购买与KTQ认证相关的电子信息处理软件,每年KTQ认证机构都要接受KTQ Gmb H的检查,在授权期限有效期的前半年就要再向KTQ公司申请再次授权资格。

在KTQ认证过程中,KTQ认证公司的任务包括:①组织KTQ视察员对申请KTQ认证医院的自我评估报告等申请材料进行审核;②与申请认证的医院签订认证合同,协商具体认证计划;③组织KTQ视察员对医院进行认证,认证陪审员全程陪同进行相应的协调工作;④与KTQ视察员一同编制被认证医院的认证报告,递交KTQ Gmb H;⑤与KTQ Gmb H一起为通过认证的医院颁发认证书。

KTQ Gmb H对KTQ认证公司负有监督责任,每年对KTQ认证公司都要进行检查,发现问题即可进行相应处理,甚至撤销其KTQ认证资格。KTQ认证公司需要得到KTQ Gmb H的授权方可进行认证工作,但不需要向KTQ Gmb H缴纳授权费,KTQ Gmb H和KTQ认证公司是合同关系,每年签一次合同。每年KTQ Gmb H对KTQ认证公司陪审员均有培训课程,陪审员必须参加,不参加即被取消陪审员资格,当然相应KTQ认证公司的资格受到影响。12家KTQ认证公司可以接受多种认证体系的授权,如DIOCERT公司同时获得ISO和KTQ的授权。但只能做相关认证,不能做管理咨询工作。在德国有专业的医疗管理咨询公司,大约20家。

(二)视察员

KTQ视察员对于KTQ认证公司是相对独立的,KTQ视察员只接受KTQ Gmb H的培训和资格授权,视察员的评审工作只对KTQ Gmb H负责,他在认证中使用KTQ Gmb H研发的认证软件,通过根据KTQ认证标准开放的软件实时记录认证情况,并发给KTQ Gmb H,以便客观、科学地反映认证结果。

KTQ视察员分为医师视察员、经营管理视察员和护士视察员。截至2011年底,全德有120名医师视察员、120名经营管理视察员和170名护理视察员。KTQ视察员要符合以下几个条件:①在医院担任主要职务,如院长、副院长、护理部主任;②接受质量管理培训200小时;③接受KTQ视察员的培训,一般为一周的培训时间,经过培训并通过考试方可获得KTQ视察员资格。每年需要参加KTQ Gmb H相关课程的培训。

KTQ视察员资格有效期为三年,有效期满前半年需要再次进行资格申请。为了避免人情等因素影响评审结果,视察员多半跨区域评审,在此前的两年没有接受被认证机构和附属机构的聘用,在认证后的一年内也不能接受该机构的聘用。被认证医疗机构对视察员有否决权。

三、KTQ认证程序

对德国医疗机构的具体认证工作由KTQ认证公司承担,它在接到医疗机构的认证申请后,与医疗机构签订认证协议。根据协议要求,医疗机构首先向KTQ认证公司提交KTQ质量报告、根据德国社会法典第V章6号第3段第137条第1款条文规定结构性质量报告、自评报告和机构的组织图、总平面图以及参与联邦办公室外部质量保证的证书等资料,KTQ认证公司组织KTQ视察员对这些资料进行初审。初审合格后,认证公司和申请认证机构协商具体认证计划,由视察员通过巡查、访谈和资料研究等方式进行认证。按协议要求,从签订认证协议到医疗机构认证最长不超过6个月,短则3个月。认证工作结束3周内出具出认证报告,通过认证的医疗机构由KTQ Gmb H和KTQ认证公司联合颁发认证书。同时在KTQ公司的网站公布医院的质量报告。每年KTQ公司都会对认证情况总结分析,这份分析报告也公布在KTQ网站上,供大家进行对比。

在这里我们以医院为例描述接受认证的程序。医院选择认证公司后即与认证公司签订合同,同时医院向认证机构提交KTQ的质量报告和根据德国社会法典的规定的结构性质量报告Strukturierter Qualitätsbericht gemäβ137Abs.3Satz1Nr.4SGB V)以及自评报告。当KTQ认证公司收到医院的自评报告后就把内容分别送给3位视察员,医疗视察员、护理视察员和经营管理视察员各一位,3位视察员审查报告后撰写初步评审报告反馈给KTQ认证公司,这大约需要2个月的时间,以确定医院能否有资格参加认证。KTQ认证公司再把三位视察员的反馈总结为一个报告,这大约需要一周。一旦认为医疗机构有资格参加KTQ认证,认证公司就进一步同医院协商认证计划并编制认证计划。认证计划包括每一天的行程,巡查的科室、访谈的具体人员和需要准备的资料。通常急诊室、手术室和信息中心是必去的科室,还有80%的临床科室。根据医院的规模需要3～6天不等,通常每增加一个执业地点就增加一天的认证时间。

四、KTQ医院认证标准

(一)制定KTQ认证标准的目的和基本原则

1.制定KTQ认证标准的目的　1997年德国卫生部委托联邦医生公会、法定联邦医疗保险公司协会、全德医院协会和德国护理协会及图宾根大学的医疗信息研究所一起制定了医疗机构认证标准KTQ。目的是在国家的法律框架下建立医疗机构的质量管理体系,促进医疗机构通过透明的方式达到医疗质量的持续改进,具体目标是:①促进医院发展;②以病人为中心;③强调医务人员的重要性;④强调对病人、对开业医生、对医院和医院工作人员信息透明。

2.制定KTQ认证标准的基本原则　自2001年12月开始,作为德国主要医疗机构认证体系之一的KTQ认证体系在德国正式运行。KTQ认证体系的核心内容——KTQ认证标准框架经历了四次改版,即KTQ3.0版(2002年),KTQ3.5版(2002-2004年),KTQ　4.0版(2005-2009年)和现在正在应用的KTQ　2009版。虽然经过多次改版,但其认证标准制定宗旨始终如一,就是以病人为中心,严格遵守PDCA(计划-实施-检查-处理)(以下简称PDCA)原则并贯穿整个认证标准设置、赋值和调整的全过程。

PDCA循环又称质量环,是管理学中的一个通用模型,是全面质量管理所应遵循的科学程序,最早由休哈特(Walter A.Shewhart)于1930年构想,后来被美国质量管理专家戴明(Edwards Deming)博士在1950年再度挖掘出来并广泛用于持续改善产品质量的过程中。德国的KTQ认证标准体系就是严格遵照此理论设计的。KTQ认证标准是严格遵照PDCA循环设计的,每一条标准都要求按照完整的PDCA循环来进行描述,被认证机构必须按照PDCA循环的步骤来回答每条标准中的每个主题,具体如表9-8所示。

表9-8　PDCA循环在KTQ标准中的具体步骤

(二)KTQ认证标准及评分方法

1.KTQ认证标准的主要框架内容　在以病人为中心,严格遵照PDCA循环的基本原则下来自不同专业的专家从六大方面来描述病人的需求,形成KTQ的认证标准,如图9-3所示。该认证标准涵盖63条标准,以与质量的相关性为依据分为31条核心标准和32条非核心标准,如表9-9所示。从表9-9我们可以看到以病人为中心共369分,占总分值25%,其次就是安全,297分,占总分值21%,他在强调患者安全同时也重视工作人员安全。每个部分超过55%的分值,总分超过55%的分值即777.15分即可通过KTQ的认证。

图9-3　制定KTQ认证标准的基本原则及标准框架

表9-9　KTQ认证标准的主要框架内容

2.KTQ认证标准的评分方法　每个认证标准的评分标准都是遵循PDCA循环设计的,如表9-10所示,计划、检查、处理在每个标准中都是3分,而实施是9分,可见KTQ认证标准是突出实施这一环节。为了更为客观公正公平地反映医院的实际情况,PDCA的每一步又被按照实施水平和实施范围进行考核。实施水平就是医疗机构对照标准的符合程度,实施范围是医疗机构对照标准的实施广度,即有多少科室对照标准有实施。

表9-10　KTQ认证标准的评分方法

(三)KTQ认证标准的特点

1.标准设计形式简洁内容丰富　KTQ认证标准是由一些纲要性的问题组成,而医院必须对每个问题有回答,医院在准备认证的过程和自评过程中不仅是回答问题的过程,更是加强医院管理水平和提高服务效率的过程。这与我们的医院评审工作的目的一致,即提高医院管理水平和服务效率以及持续改进医疗质量。但其纲要性的问题看似简单,其实医院回答必须是非常具体的。而我们在标准框架中通常阐述得非常详尽,就是这样还担心不够全面,担心有遗漏。如在KTQ中阐述住院准备和急诊病人多学科的组织,只需一句话“住院准备计划和急诊病人多学科组织计划”,就这一句话医院准备的文件和具体工作就要求很多。因此KTQ认证标准简洁而又内容丰富,共142页。

2.强调领导的重要性　在标准中单就领导成为一部分即标准的第五部分。要求医疗机构要有明确的远景、理念和使命,以及战略规划和目标计划,要有清晰的组织结构和有效的运行机制,要有全面风险管理的体系,对待公共关系的管理要有一整套方案(表9-11)。

表9-11　领导

3.以病人为中心要求详尽　在以病人为中心要求内容非常详尽,不仅仅是标准的第一部分以病人为导向充分考虑病人的入院计划、急诊治疗、门诊治疗、住院治疗和出院计划、临终关怀计划和死亡处理的相关计划等医疗服务和病人的吃、喝、探视等非医疗服务,而是标准的六个部分都围绕以病人为中心这一主题。例如标准的第三部分安全中就涉及病人安全,要求从医疗紧急事件的管理、卫生管理、感染管理、药物管理到血液成分与血浆衍生物的管理以及医疗设备管理都要有具体的描述和措施。在标准的第四部分信息和交流更是强调病人数据的保护,有明确的保管、记录和归档制度。真正做到以病人为中心。

4.关注员工　KTQ认证标准中的第二部分以员工为导向,占整个标准权重的13%。不仅要求医疗机构有明确的员工需求计划,而且对不同专业都要有系统的继续教育计划,并且有以员工为导向的领导计划,例如让有资质的员工参与医疗机构管理层战略规划的执行。另外,标准也要求医疗机构重视员工的建议、请求与投诉。

强调员工的培训和发展与德国的文化是密切相关的。德国的各行各业都非常重视实习、研修。有职业训练的实习(ausbildung);有复习意义的培训(fortbildung),如六步洗手法,这是需要反复教育培训的;还有就是提高能力的研修和深造(weiterbildung),如提升为领导就需要进行领导能力的培训。

五、KTQ认证体系运行现状及特点

(一)KTQ认证体系运行现状

KTQ认证体系的认证对象有医院、诊所、联合诊所、康复机构、收容所、养老机构以及护理机构。据2009年统计,德国共有2080家医院,503　422张床位。截至2011年8月,有1348家医院通过了KTQ认证,超过德国医院总数的一半(表9-12)。KTQ认证的有效期是3年,　1348家获得认证的医院中,有75%已经通过第二次的认证。

表9-12　医疗机构的KTQ认证概况

(二)KTQ认证体系运行特点

1.具有很高的权威性和广泛认可度　KTQ公司是以责任有限公司的形式运作KTQ认证,尽管其实行的是法制基础上的公司化运行,但是KTQ认证体系在德国却拥有很高的权威性,被德国的医疗机构广泛认可,并已有半数医院以自愿申请的方式通过KTQ认证体系。KTQ认证体系之所以获得广泛认可,有以下几个原因:一是该公司的股东自身在德国医疗系统中地位很高,其股东有联邦医生公会、法定联邦医疗保险公司协会、全德医院协会、德国护理协会、哈特曼医生联盟。股东目标一致,作为一个利益共同体,不管是医疗体系的协会还是医疗保险公司协会,都是以促进医疗质量和管理水平提高为目的。二是接受认证的医院普遍认为,KTQ认证体系在持续改进医疗质量、提高医院管理水平和服务效率、保证患者安全等方面有着积极的促进作用。三是KTQ认证体系科学性强,在制度设计和运作上能确保认证过程和结果的公平和公正。

2.公司化运作促进认证双方的互动并提高认证工作的效率　KTQ认证公司是责任有限公司,一方面,这种公司化的运作模式使得认证活动从双方签订协议开始就明确了相应的经济和法律责任,有力地约束了双方,使得双方在认证工作中更为积极和主动;另一方面,KTQ认证公司作为责任有限公司,其在组织协调医疗机构认证工作时,也力求降低成本,提高工作效率。在具体操作上,不管医院规模大小,均只需要3位视察员,根据被认证医院执业地点的分布数量不同,在现场开展2～5天的认证活动。被认证医院只有1个执业地点的,现场认证只需2天;如有4个执业地点,则需5天。

3.从认证制度设计上保证认证的公正性和公平性　如图9-4所示,KTQ公司尽管负责全国认证工作的运作,但其不对医疗机构进行具体认证。KTQ公司与被认证医疗机构间没有直接联系,它只是制定认证标准和认证程序,监管KTQ认证公司及KTQ视察员的认证工作,授权和取消KTQ认证公司的认证资格和视察员的视察员资格。尽管在对医疗机构的认证工作中,KTQ认证公司和KTQ视察员需要一起工作,但他们各自独立,KTQ认证公司主要负责组织对申请认证的医疗机构的认证工作,而视察员是具体执行对医疗机构的认证。在认证过程中,视察员是对KTQ公司负责的。KTQ认证公司和视察员的关系是委托关系,对不同医疗机构的认证,KTQ认证公司可以选择不同的视察员,因此他们的关系是松散的,在图9中以虚线表示。KTQ认证公司和被认证医疗机构之间是合同关系,在图中以双向的实线表示。这样权利分散、责权利分明的制度设计,保证了KTQ认证工作的公正性、公平性和客观性。

图9-4　KTQ认证体系的制约机制

4.健全的视察员制度确保认证结果的客观、公平、公正　KTQ公司选拔具有专业素养的视察员是其的一大职责。视察员基本的遴选条件是:需要在医院担任主要领导职务,如院长、主管医疗院长、主管经营院长和护理部主任等;有大学医学学习的背景;接受质量管理培训200小时。遴选通过后,才能接受KTQ视察员为期一周的培训,通过考试方可获得KTQ评审员资格。同时,KTQ公司具有培训和监督视察员的职责。每年视察员必须参加KTQ公司相关课程的培训,以保证视察员对更新的KTQ标准和认证程序的依从性。KTQ公司对视察员的认证工作进行监督,如发现问题,KTQ公司随时有取消视察员资格的权利。另外,每三年KTQ公司对视察员进行一次考试,考试合格后,方能获得下一个三年的视察员资格。正是这样健全的视察员制度,才确保了认证结果的客观、公正、公平。

六、KTQ认证体系运行对我国医疗机构评审的启示

通过对KTQ认证体系运行情况和特点分析,我认为对我国医疗机构评审的以下几点启示。

(一)树立医疗机构评审工作的权威性

我国医疗机构评审工作由卫生行政部门组织,实质是上级主管部门对下级被管理机构的评价,是政府主导的“自管自评”方式,具有一定的强制性。另外,卫生行政部门对评审结果的干预,被评审的医疗机构对评审员的影响,会造成行业内对评审结果在客观性和公平性方面的质疑,从而削弱了评审结果在行业内的权威性。当然,评审员制度的缺乏,使评审员在评审工作中难以做到规范、客观、公正,进而影响评审结果的科学性、客观性和公平性,这也影响了评审工作的权威性。因此,要做好医疗机构的评审工作,不仅要实行公开透明的评审程序,重视社会对医院的评价,在条件成熟的地区可以尝试“第三方”评审,还要增加评审员对评审标准的依从性,减少卫生行政部门对评审结果的干预,提高评审结果的客观性和公平性,从而确保医疗机构评审的权威性。

(二)不能照搬德国认证体系的运作模式

德国的公司化运作模式使得认证活动从双方签订协议开始就明确了相应的经济和法律责任,通过相互约束,使得双方在认证工作中更为积极和主动,更为有效地互动,而且公司化运作也极大地提高了认证工作的效率。但我国和德国的国情差异较大,与德国相比,我国的法制基础相对薄弱,通过公司化运作医疗机构评审工作,不仅没有法律基础,也缺乏可操作性。在目前的国情下,公司化运作的趋利性更容易导致评审工作的不公平,增加暗箱操作的可能性。因此,我们可以借鉴德国KTQ认证体系的运作方法,增加认证双方的互动性,提高认证工作的效率,但难以复制德国认证体系的公司化运作模式。

(三)重视评审制度的建设

德国KTQ认证体系在制度设计上有许多值得我们反思和借鉴之处。这种认证制度之所以能确保其的权威性,是与KTQ公司对KTQ认证公司、视察员的认证工作进行持续的培训和监管密不可分的。如前所述,KTQ公司负责挑选、培训和考核KTQ认证公司和视察员的资质背景和相关能力,并对他们的资格进行认证和授权。KTQ认证公司具体负责组织对医疗机构的认证工作,而视察员负责对医疗机构的认证。一旦出现问题,KTQ公司可以随时有权取消KTQ认证公司的认证资格和视察员的视察员资格,从而防止在认证工作中出现寻租现象,以保证KTQ认证工作的公正性、公平性和客观性。

反观我国的医疗机构评审工作制度设计,尚缺乏对各级卫生行政部门以及由他们组织的医疗机构评审委员会的监管环节,即使中间出现问题,也不可能撤销其评审权利和评审结果。因此,在新一轮的医疗机构评审工作中,不仅要加强卫生部对各省医疗机构评审工作的监管,加强省级卫生行政部门对各地区医疗机构评审工作的监管,还更应重视评审制度的建设,在医疗机构评审制度的设计上下功夫,堵塞漏洞,建立责权利清晰、监管机制健全的评审制度,以保证医疗机构评审工作的公正、公平和客观。

(四)健全我国医疗机构评审员制度

我国对评审员的遴选也有基本条件,但对评审员的培训和资格认证不够重视。通常培训时间较为短暂,一般只有在去医院评审前的半天或1天时间,缺乏系统培训。对评审员资格认证较为模糊,只要单位上报,就视为评审员,缺乏一个认证和授权的程序。当然,对评审员的监督和持续培训以及再考核再授权就更谈不上了。这就造成评审员制度的不健全,进而影响评审员的专业素养,影响评审员对评审标准和办法的依从性,影响评审结果的科学性、客观性、公正性和公平性。因此,健全我国医疗机构评审员制度,对我国医疗机构评审工作的推进也是至关重要的。不仅要有评审员专家库,更为重要的是要对评审员进行系统培训,经过考核给予资格认证和授权,并对评审员的评审工作予以监督。同时,对评审员要有准入和退出机制。

七、德国KTQ认证体系运行工作对我国医疗机构评审工作的启示

通过对德国KTQ认证体系运行情况和特点分析,我认为对我国医疗机构评审工作有以下几点启示。

(一)树立医疗机构评审工作的权威性

我国医疗机构评审工作由卫生行政部门组织,实质是上级主管部门对下级被管理机构的评价,是政府主导的“自管自评”方式,具有一定的强制性。这种自己设定比赛规则,自己进行比赛的模式难以取得社会的认可,是我们评审工作权威性不强的原因之一。另一个原因就是医疗体系行业内对评审结果“含金量”的质疑。卫生行政部门对评审结果的干预,被评审的医疗机构对视察员的影响,一些医疗机构的负责人在面临评审时不是积极地对照标准,找不足,促建设,促提高,而是找关系影响评审结果,这些都造成行业内对评审结果在客观性和公平性方面的质疑,从而削弱了评审结果在行业内的权威性。当然视察员制度的缺乏,使视察员在评审工作中难以做到规范、客观、公正,进而影响评审结果的科学性、客观性和公平性,这也是影响了评审工作的权威性。因此,要做好医疗机构的评审工作,首先要在运行过程中防止“搞假”和“假搞”,不仅要实行公开透明的评审程序,重视社会对医院的评价,在条件成熟的地区可以尝试“第三方”评审,而且要增加视察员对评审标准的依从性,减少卫生行政部门对评审结果的干预,提高评审结果的客观性和公平性,从而确保医疗机构评审的权威性。

(二)不能照搬德国认证体系的运作模式

德国的公司化运作模式使得认证活动从双方签订协议开始就明确了相应的经济和法律责任,通过相互约束,使得双方在认证工作中更为积极和主动,更好地互动,而且公司化运作也极大地提高了认证工作中的工作效率。但中国和德国的国情差异较大,与德国相比,中国的法制基础相对薄弱,通过公司化运作医疗机构评审工作,不仅没有法律基础,也缺乏可操作性。在目前国情下,公司化运作的趋利性更容易导致评审工作的不公平,增加暗箱操作的可能性。我们可以借鉴德国KTQ认证体系的运作方法,增加认证双方的互动,提高认证工作的效率,但难以复制德国认证体系的公司化运作模式。

(三)重视评审制度的建设

德国KTQ认证体系在制度设计上有许多值得我们反思和借鉴的地方。这种认证制度之所以能确保它的权威性,是与KTQ公司对KTQ认证公司、视察员的认证工作进行持续的培训和监管密不可分的。如前所述KTQ公司负责挑选、培训和考核KTQ认证公司和视察员的资质背景和相关能力,并对他们的资格进行认证和授权。KTQ认证公司具体负责组织对医疗机构的认证工作,而视察员负责对医疗机构的认证。一旦出现问题,KTQ公司可以随时有权取消KTQ认证公司的认证资格和视察员的视察员资格,从而防止在认证工作中出现寻租现象,以保证KTQ认证工作的公正性、公平性和客观性。

反观我国的医疗机构评审工作制度设计中,显然缺乏对各级卫生行政部门以及由他们组织的医疗机构评审委员会的监管环节,即使中间出现问题,也不可能撤销其评审权利和评审结果。因此,在新一轮的医疗机构评审工作中,不仅要加强卫生部对各省医疗机构评审工作的监管、省级卫生行政部门对各地区医疗机构评审工作的监管,更应该重视评审制度的建设,在医疗机构评审制度的设计上下功夫,堵塞漏洞,建立责权利清晰、监管机制健全的评审制度,以保证医疗机构评审工作的公正、公平和客观。

(四)健全我国医疗机构评审员制度

我国对评审员的遴选也有基本条件,但对评审员的培训和资格认证不够重视。通常培训时间较为短暂,一般在去医院评审前的半天或一天,缺乏系统培训。对评审员资格认证较为模糊,只要单位上报似乎就是评审员,缺乏一个认证和授权的程序。当然对评审员的监督和持续培训以及再考核再授权就更谈不上了。这就造成评审员制度的不健全,进而影响评审员的专业素养,影响评审员对评审标准和办法的依从性,影响评审结果的科学性、客观性、公正和公平性。因此,健全我国医疗机构评审员制度对我国医疗机构评审工作的推进也是至关重要的。不仅要有评审员专家库,更为重要的是要对评审员进行系统培训,经过考核应予资格认证和授权,并对评审员的评审工作予以监督,对评审员要有准入和退出机制。

(马丽平)