医院评审组织与总体策划

医院评审总体策划实际上是医院评审方案的策划。本节主要阐述组织机构、策划思路、实施步骤和院长报告四个部分。

组织的建立和策划是医院评审的首要任务,也是医院最高管理者的首要任务。

一、组织机构

(一)医院评审领导小组

由院长任领导小组组长,全面负责医院评审工作的组织规划和统筹协调;由副院长、医务部、护理部、质控部、人力资源部、后勤部、财务部、设备部、信息部等部门领导任小组成员,负责协调解决科室评审准备工作中存在及需要解决的问题,督促、检查、指导科室做好评审准备工作。

(二)医院评审办公室

配备专职或兼职的工作人员2～4人。其主要职责为①结合医院实际,负责医院评审活动的整体策划和实施。包括评审准备工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。②负责制定与医院评审相关的各项文件、规定等。③负责组织评审过程中的各种会议(会议通知、签到、会议记录、摄像、录音等)。④负责评审准备相关工作任务的分解、下发、指导;督查周计划、月计划的落实,层层推进,做到检查有反馈、落实有措施。⑤负责制定评审准备工作的相关会议制度,如每2周组织一次评审工作协调会,评审领导小组成员及评审办公室成员必须按时参加会议,协调解决评审准备工作中存在的问题。

由医院评审办公室根据评审工作准备需要分别组建专项组织,主要包括以下内容。

1.医院评审资料准备小组　由医务部、护理部、质控部、人力资源部、后勤部、财务部、设备部、信息部等部门的领导和人员构成,负责参与医院评审资料撰写和修订。

2.医院内部审核(内审)小组　医院内审员由医院评审办公室成员和科室主任、护士长及骨干组成,负责医院自我评价与内部阶段性审核工作。

(三)医院各专业委员会

从建立医院三级质量管理的组织构架和医院管理里的常态化考虑,医院质量管理委员会、安全管理委员会、科学管理委员会、护理管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会、感染管理委员会、伦理委员会在医院评审组织中要充分发挥管理职能的作用。并且把医院评审工作纳入委员会的日常管理工作,包括计划、检查、评价和改进。

二、总体策划思路

(一)学习医院评审标准要求,围绕“三个转变”“三个提高”进行策划

1.“三个转变”

(1)发展方式转变:要由规模扩张型转向质量效益型。

(2)管理模式转变:要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。

(3)投资方向转变:公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。

2.“三个提高”

(1)提高效率:通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效。

(2)提高质量:以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理。

(3)提高待遇:通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。

(二)学习借鉴ISO　9000质量管理体系标准,补充完善我国医院质量管理体系的策划

1.总结提炼出概括本院特点的医院质量方针和质量目标,以及实现目标所必需的资源保证,包括人力资源、基础设施和工作环境等。

2.评价医院质量管理体系的有效性。包括:①医院为患者提供服务的所有过程(流程)是否都已经建立了规章制度或被规范;②医院全体员工的职责是否都已明确;③是否已经按照医院的规章制度实施;④实施是否有效。

3.策划动员全院职工全员参与质量活动。推动医院质量体系运行的关键是开展群众性质量活动。

(三)结合实际选择学习和借鉴国外医院管理方法和技术,围绕医院持续质量改进进行策划

主要包括PDCA、持续质量改进(CQI)、根本原因分析(root cause analysis,RCA)、脆性分析、潜在失效模式和后果分析(failure mode and effects analysis,FMEA)等,以提高医院质量管理的科学性。通过对医院现状进行分析,总结经验,找出差距和问题,进行改进。

三、实施步骤策划

(一)动员阶段

动员是医院评审工作的第一步,是PDCA循环中P(Play)计划阶段。在这一阶段,医院重点工作是明确指导思想和工作目标、建立组织机构、积极动员宣传、制订评审工作方案和计划。

1.制订工作方案　管理始于计划,计划是管理的首要职能。在医院评审准备工作中,首先需要制订工作方案及计划。

2.发动与宣传　医院评审事关医院的长远发展,医院评审的内容涉及医疗、教学、科研、管理等各方面,需要做好医院评审宣传工作、召开全院职工动员大会,做到全院参与,责任到人。加强舆论宣传,充分运用院务会、院内简报、院内网等多种渠道,加大宣传力度。医院等级评审工作量大,涉及医院的方方面面,动员全院各科室、全院职工的共同努力,团结一心,为等级评审达标作出贡献。

(二)完善规章制度阶段

按照三级医院评审标准要求,完善医院工作制度、工作流程,各级职责、诊疗操作规范和各类SOP文件。建立制度要强调可执行性,要着重加强执行力,建立和完善长效贯彻落实机制,真正改变“规章制度文件一大套而行动不落实”的状况。

(三)学标贯标与培训阶段

组织计划动员工作完成之后,需要将工作目标和计划付诸实施,这就是PDCA循环中的D(DO)执行阶段的准备阶段。计划的制订相对容易,而按计划执行并非是件易事,运用有效的方法是确保计划落实的关键。实施医院评审准备工作计划的首要条件,是对评审标准的学习、理解,即必须进行内部学习和外部培训。

1.内部学习

(1)自学理解:自学理解主要是针对于各岗位,个人层面的学习。医院将《三级综合医院评审标准(2011年版)》发放至各部门,各部门将与本部门相关的评审内容发放到具体的岗位和人员,各岗位自学,各岗位在自学的过程中通过回顾自己的职责内容和工作流程,理解评审标准中的相关条目,并与实际工作进行对照,思考存在的问题。

(2)专题讨论:包括专业组层面、科室层面和医院层面的专题讨论。首先,应该是专业组的集中讨论,专业组组织各相关岗位针对自学理解的结果进行专题讨论,提出对于评审标准条款的理解和存在的疑问,对于存在异议的地方进行集体讨论,最终统一思想认识,形成统一的理解。其次,由科室组织专业组进行集中讨论,对本科室责任范围内的评审标准进行逐条讨论,形成统一意见,最后由医院组织各科室按归口管理范围进行集中讨论,基本形成全院统一、较为准确的对于评审标准的理解。

(3)内部全员培训:在经过各层面的专题讨论,基本上全院对于评审标准的理解有统一的标准后,根据这个统一标准对相关科室和人员进行集中培训。

2.外部培训　请医院评审专家对全院职工及中层干部进行培训。

评审办成员参加卫生行政部门组织的医院等级评审培训班,建立医院内部评审专员队伍。组织中层干部到全国知名医院参观学习评审准备经验。

(四)内部审核与自我评价(自评)阶段

在管理工作中,医院内部对照标准或要求,自我检查、查找差距、自我纠正、自我改进、自我完善,是一贯的做法,实际这也是PDCA循环。新一周期评审,将这项工作加以规范,引入到医院评审工作中,称作“内部审核与自我评价”,简称“自评”。这应当是医院评审工作的基础。

为更好地了解医院评审标准在医院的落实情况,保证医院与评审标准的符合性和有效性,要不定期进行医院评审的自我评价工作。

针对审核发现的问题,总结形成不合格问题报告,并责成问题科室按规定的要求进行整改。医院在提交评审报告前,必须首先按照《三级医院评审标准》开展自我评价,针对自我评价中发现的问题进行整改,时间应不少于6个月。

(五)迎评准备阶段

卫生行政机构评审办公室在对医院提交的评审申请材料进行审核后,会根据不同情况作出是否同意评审的意见。在医疗机构申请材料齐全且符合要求的前提下,卫生行政机构会通知医院明确的评审时间、日程安排。

1.现场检查资料准备　在评审员到达医院前,需准备以下12方面材料供评审使用。

(1)医院评审申报书。

(2)医院管理组织结构图,医院建筑与科室布局平面图。

(3)当前正在医院住院治疗的患者一览表。

(4)年度医疗质量监控方案/计划与执行记录。

(5)年度工作计划与执行记录。

(6)当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、相关书面文档与法律法规文件。

(7)当日手术(住院手术室和门诊小手术室)安排表。

(8)当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。

(9)投诉管理与患者满意度调查方案/计划与执行记录。

(10)患者安全目标实施方案/计划与执行记录。

(11)医院第三方满意度调查报告。

(12)院方各专业组接待人员名单及联系方式,并为每个专业组至少确定一名联络员。

2.环境准备

(1)可容纳30人的会场。

(2)可容纳10人左右的会议室2个。

(3)笔记本电脑4台(至少一台能上网)。

(4)打印机一台(配打印纸)。

(5)提供指定复印地点。

四、院长报告策划

院长报告是医院评审的重要内容,通常是在第一天的第一时间进行。院长报告时间控制在30分钟,应从以下方面进行策划。

(一)医院整体概述

主要是从医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求对医院提供服务、医院内部管理、临床医学教育和科研及其成果进行总结。

(二)医疗质量和患者安全管理持续改进概况

1.患者安全目标的执行力。

2.医院安全质量管理和质量改进项目及过程。

3.重点(核心)标准条款执行情况。

(三)医院日常运行、质量与安全监测指标

报告陈述中至少应包含以下内容,但不限于此。

1.质量和安全管理项目与指标如何选择。

2.质量和安全管理项目与监测指标是如何被确定为重点或优先。

3.如何进行数据收集、汇总和分析的。

4.从数据分析中发现的问题是如何在相关科室和员工之间沟通/交流的,怎样使用这些数据分析结果于质量和安全改进计划/活动之中的,其效果是如何进行监测与评价的。

5.如何落实全面执行“患者安全目标”。

6.同质化服务的管理。

(四)质量管理与持续改进典型案例报告

选择一个具有代表性的不良事件的质量管理与持续改进典型案例报告,介绍医院现行的质量管理模式,全面展示医院使用的质量改进方法与改进效果。

按照QCC和RCA的方法和步骤进行准备和报告。

(董　军　周亚春)