呼吸机所致感染

呼吸机相关性肺炎（VAP），是指原来无肺部感染的呼吸衰竭病人，在气管切开或气管插管行机械通气治疗48小时以后，或拔管48小时内发生的肺部感染，是机械通气的常见并发症，病人一旦发生呼吸机相关性肺炎，造成病情迁延，增加住院费用，如病情危重，会造成病人死亡。

【发生机制】　机械通气作为一种侵入性操作，可以破坏人体呼吸道的天然免疫屏障，尤其是气管切开后伤口易于感染下移，且需要机械通气较长，更易发生VAP。气管插管不仅可以损伤咽喉部的黏膜、破坏气道的自然防御功能，也可削弱呼吸道纤毛系统清除细菌的能力，降低咳嗽反射机制，不利于分泌物的及时排出。同时，由于机械通气病人的分泌物在气管导管气囊周围容易潴留形成储菌库和脱落下漏，使细菌进入支气管、肺组织导致感染。口咽部定植细菌误吸，也是诱发呼吸机相关性肺炎的另一个重要因素。健康人体的口腔具有自净能力，一方面口腔中的纤维连接素覆盖着上皮细胞表面与细菌结合的受体，使细菌无法黏附和定植；另一方面唾液中含有溶菌酶和免疫球蛋白等成分，能抑制细菌的生长和繁殖，但在应激状态下，病人唾液中的蛋白水解酶升高，可清洁上皮细胞表面的纤维连接素，使其受体暴露，细菌在其表面的黏附和定植率增加；病情危重时，病人唾液分泌物减少，唾液的免疫功能降低，细菌得以生长和繁殖，容易导致口腔感染，也可引起细菌在口腔中大量定植和繁殖，是口腔细菌的供给源。

【危险因素】　VAP发生的危险因素有两类，病人本身的原因包括年龄、原有基础疾病的严重程度，是否合并其他疾病或并发症；医源性因素包括医疗操作技术、治疗方法及药物因素，如长期使用抗菌药物及使用H2受体阻断药等。

【防控措施】

1．一般措施

（1）对存在VAP高危因素的病人，建议使用含0．2%的氯己定漱口或口腔冲洗，每2～6小时1次。

（2）如无禁忌证，应将床头抬高约30°。

（3）鼓励手术后病人（尤其是胸部和上腹部手术病人）早期下床活动。

（4）指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

（5）提倡积极使用胰岛素控制血糖在4．45～5．55mmol／L。

（6）不应常规采用选择性消化道脱污来预防VAP。

2．使用呼吸机的要求

（1）严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。

（2）如要插管，尽量使用经口的气管插管。

（3）有人建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上。

（4）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。

（5）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1～2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向病人气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。

（6）每天停用镇静药，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。

（7）合理使用抗菌药物，明确给药次数和时间。

（8）增强病人机体免疫力，加强重症病人的营养支持，积极维持机体内环境的平衡，合理使用免疫调节药。

（9）对医务人员加强VAP预防与控制知识的培训，掌握相关技术，增强医院感染预防控制意识，严格遵循相应的干预措施，以更有效地预防与控制VAP的发生。

（马　汀　王　辉）

参考文献

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［2］徐秀华．临床医院感染学．2版。长沙：湖南科技出版社，2005．

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［5］国家卫生部．导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行），2010．

［6］刘明华，张庆玲，府伟灵．呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展．中华医院感染学杂志，2004，14（1）：116－118．

［7］余兰，程向群，石玉玲．老年病人呼吸机相关性肺炎的危险因素与防治对策．中华医院感染学杂志，2006，16（10）：1115－1116．