确认就诊原因

开场问题、倾听、筛查及确认是确认患者就诊原因的四步方法。

(一)开场问题

在访谈开始之初，询问患者一个开放式的问题非常重要。一般用间接的询问方式询问患者希望得到哪方面的帮助，间接询问如“您希望在哪方面得到我们的帮助?”；“您能把您的情况跟我说说吗?”；“您今天想谈些什么?”；“您怎么样了?”；“情况如何?”等。不可直接逼问：“您找我们有什么事，说吧”；“出什么事啦，说吧！”。

(二)倾听患者的开场陈述

倾听，即访谈过程中通过自己的语言和非语言行为向患者传达一个信息：“我正在很有兴趣地听着你的叙述，我表示理解和接纳。”是一个积极参与的过程。有效倾听是良好护患沟通的前提条件，是发展护患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，患者的不依从等，常常是医者倾听不够所致。

1.学会如何在接诊咨询的开始阶段倾听是达到有效、准确接诊咨询的第一步。有效倾听是开始阶段最重要也是最基本的一项技巧，但遗憾的是，它常常被繁忙的护士所忽视。饱受各种痛苦折磨的患者，往往担心护士并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多、说话倾向于重复的患者，尤其需要护士有耐心。有时，患者扯得离题太远，护士可以礼貌地提醒患者，请他回到主题上来。总之，护士不要干扰患者对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断患者的谈话。

2.在接诊咨询的这一阶段，倾听而不是询问，可以使护士和患者实现更多的目标。前已述及，第一阶段的目标可以分为三大类：①理解患者今天想要讨论什么，并与患者一起计划如何完成接诊咨询的其余部分；②让患者感觉舒适、受欢迎并成为进程的一个重要部分，即建立最初的融洽氛围；③评估患者的感受：把患者当作一个人来看待。怎样以最轻松的方式同时实现以上3个目标?若遵从一个开放式的初始陈述或问题，并予以专注倾听，就会使医务人员发现患者更多的议题，听到出自患者观点的故事，表现出支持和兴趣，通过全神贯注于患者，提取他们感情和情绪状态的线索。相反，如果医务人员过早进入细节提问，患者就会成为一个被动的应答者，随后医务人员则不得不一个接一个地提出封闭式问题，并且他(她)的思想被迫脱离患者的反应，而转入诊断推理，访谈也会过早地集中在某一个特定的领域。研究表明，医师经常在患者刚开始开放式陈述后不久(平均只有18秒)就打断其谈话，从而导致患者不能表露其他同等重要的担忧。

3.专心倾听的技巧　倾听不仅用耳朵，还要用眼睛，更要用头脑和心灵。用耳朵去听当事人说话及其语调，用头脑去领会话语中潜在的信息，用眼睛去注意当事人的手势、身体姿势等行为表现，以证明护士在听取、理解与接受患者所说的话。可见，倾听的过程是一个主动引导、积极思考、澄清问题、建立关系、参与帮助的过程。这就要求接诊会谈中应注意专心倾听，等待时间、辅助性回应、非语言性技巧和提取语言和非语言的线索4种特殊技巧有利于提高专心倾听的能力。

(1)等待时间： 在接诊咨询中，适时地从说转为听并不容易。护士自己不经意间就在准备下一个问题而不是将注意力集中在患者的讲述上。可能由于过于陷于构思下一个问题而分散了注意力，从而没有听取患者的信息并打断患者，没有给予患者足够的时间来回应。

在护理访谈中，有效利用“等待时间”技巧，可以起到良好的效果。等待时间可以给患者以充足的时间去表达他们的思想，使倾听者增长见识。当患者自身情绪冲动时，等待时间有助于克服激动的情绪。适当的等待时间，可给交谈双方思考问题的时间，并松弛彼此紧张的情绪，使交谈顺利进行。

(2)辅助性回应：在接诊咨询中，如果只是敷衍而木讷地听患者讲述也是不行的，还要表现出自己真的在用心听，要适时地有回应，如可用言语性“嗯”、“是的”、“然后呢”、“请继续”等；或非言语性如微笑、眼神关注、身体前倾等，以引起对方的注意与说话的欲望，表现出自己在用心地倾听。

研究表明，在接诊咨询的不同阶段所采用的辅助性技巧各不相同。如重复、总结等这些访谈后期非常有价值的辅助性技巧，用在访谈一开始可能会造成打断，而其他中性的辅助习语如“嗯”、“是”、“接着说”或简单地插一句“我听清楚了”等。却可以鼓励患者沿着他们自己的思路继续讲述。

(3)非语言性技巧：沟通研究表明，当非语言信息和语言信息不一致或对立时，非语言信息压倒语言信息占上风，即对语言符号所传递信息含义的否认。如演讲结束时，演讲者为没有得奖而愁眉苦脸时，虽然说“没什么”，实际上心里却很痛苦、很在乎。愁眉苦脸的体态语言表明他说的并不是真话，这就是非语言的否定功能。非语言信息可通过人的动作、表情、目光、空间距离、辅助语言等来进行人与人之间的信息交往。

语言和非语言性技巧的重要性在于他们向患者传递的信息。我们是否乐意听患者陈述的意愿大都可以通过非语言行为表现出来，这些非语言行为会立即向患者强烈地暗示出我们对他们以及他们的问题是否感兴趣或是感兴趣的程度。

倾听过程中运用恰当的非语言暗示以示对对方的尊重，可使沟通有效地进行，如点头、微笑等。保持自然放松的体态，并善于调动自身积极的体态语，通过非语言行为表达自身的感受。这样既可以表示倾听者在认真地聆听，又能激发双方交流的愿望，从而提高交谈沟通的效果。

倾听时，要善于用目光来传情达意，表达自身的思想与情感。可用柔和的目光注视谈话者，只在适当时偶尔移开视线，以确保目光的交流。这种倾听策略，既表达了对谈话者的尊重、对谈话内容的兴趣，又可集中注意力，从而使沟通更有效。

当倾听者开始心不在焉时，有意识地进行深呼吸，可迫使头脑冷静，并能增加大脑的供氧量，从而保持清醒的头脑，提高倾听的效果。

(4)提取语言和非语言的线索：患者的想法、担忧和期望经常通过非语言线索和间接评论表达出来，而不是直接讲述。因而倾听时要全神贯注，倾听者要善于运用自己的听觉、视觉等感觉器官，选择性获得对方语言及非语言信息。在获得信息时，要克服环境和情感因素的影响，从对方语言和非语言的线索中，专注并筛选出有价值的信息并予以关注。如患者所谈内容是否合逻辑?有无情绪问题?是否隐藏了真实情况?有无深层次的问题存在等?要学会听懂“弦外之音”。例如，作为责任护士，要为患者做心理护理时，就要格外了解患者关于心理、家庭及社会背景等对自己有价值的信息。

由以上可见，全神贯注地积极倾听具有以下优点：①表明对患者的兴趣；②听到患者的故事；③避免做出不成熟的假设并盲目地找出关联；④减少访谈后期出现的主诉；⑤倾听患者对“疾病”或“患病”的看法；⑥不必考虑下一个问题(这一问题会阻碍你倾听并使患者处于被动状态)；⑦测定患者的情绪状态；⑧更仔细地观察和提取语言和非语言线索。

(三)筛查

以上讨论表明，在接诊咨询的开始阶段，通过使用恰当的开场问题，结合专心倾听和特定的辅助性技巧，使护士发现患者更多的议题。现在探讨如何在积极探讨任一问题之前，发现患者的所有问题，从而进一步提高接诊咨询的准确性和效率。筛查就是这样一个过程。

1.筛查过程　是一个通过进一步开放式的询问，来有意地与患者验证你所发现的他们希望讨论的所有问题，而不是假设患者已经提及了他们所有的困难。这需要双重验证，即验证和确认是否发现患者的所有问题及对问题的认识是否准确。例如：

“您最近感觉头痛和头晕。还有别的什么问题困扰您吗?”

如果患者继续讲述，继续倾听直到他们再次停止。然后重复筛查过程，直到最后患者认为他们已经讲述完毕。

“您还感觉到很疲乏，易怒并且怀疑您是否贫血。还有别的吗?”

当患者说“没有了，就这些”，即可进入下一步验证，确认一下你的理解并与患者达成共识。

“那么根据我的理解，您一直头痛和头晕，但是还感到易躁、易怒和情绪低落，您担心自己可能贫血。我说的对吗?”

这种验证方法经常可以揭示与最初主诉相关的症状和担忧，但是患者可能还没有透露出一个完全不同的问题。你可能希望进行最后一次验证。

“我明白这些症状一定让您担心，等一下我们还需要更进一步探讨：先请让我核实一下，今天您是否还有另外的问题希望我能帮您吗?”

患者可能会提出下一个问题，如“嗯，我还有严重的咳嗽”。如果没有这一验证过程，有可能直到接诊咨询结束才第一次发现这些问题，并且没有时间和耐心来解决它们，从而会降低医疗服务的准确性和效率。

由此可见，筛查可使护士有更好的机会发现患者的全部议题，与患者商议如何最好地利用时间，并使访谈速度得当。同时，筛查也为护士提供了一个使他们核查自己对患者来诊原因或欲讨论议题的预期和假设，帮助护士保持开放的思维。筛查鼓励并不能保证早期确认问题，因而必须对后期出现的主诉保持开放的态度，并且对患者推迟介绍的理由保持敏感。

对于患者，筛查建立了相互理解的共同基础，并证明了你确实对他们的问题和想法感兴趣，二者反过来又增强了信任和开诚布公。筛查有助于防止患者头脑中的不确定性所导致的分心和对有效沟通的阻碍。

2.倾听与筛查的平衡　在应用倾听与筛查这两种互补性的技巧时，学习者们常常对何时精确地筛查以及何时倾听感到进退两难。这种两难的情况可能通过沟通原则中的动态原则来解决，即有效沟通表现出动态变化，适合一种情况的东西在另一种情况下却不适合，因此我们必须在过程中持续监测，如何用最好的方法接诊咨询。显然在实际应用时，倾听与筛查这两者之间需要达到一种平衡，这种平衡在一定程度上是由每一次访谈的情况所决定的。

在特定的访谈中，预先筛查并直接向患者解释你的计划是可能并且有益的。例如，当患者转诊到某科室时，可能会收到如下介绍。

“您好，我是×护士。我收到您的责任护士对您情况的一些介绍，但是我还是想听听您第一手的故事，然后尽可能帮助您。如果您同意，我想先就您的所有问题或者想要得到帮助的事情列一个清单，然后我们就能一起更详细地探讨它们。”

这个方法为患者制定了非常清晰的结构。很明显地表明责任护士从一开始就要了解他们的全部议题，并且会关注所有的担忧。

一些患者带着事先写好的清单而来，给护士一个绝好的机会来筛查议题并商议在当天的时间可能做什么。另有一些患者带着他们紧张准备并排练过的讲话而来——在护士和患者能安顿下来一起工作之前，讲述这番话对于患者内心的安宁至关重要。这种开场白经常富有感受、思想、想法、担忧和期望，并且提供了患者生活世界的很多线索，因此给患者表述及专心倾听就会很重要，否则可能会错过一些可能对帮助患者解决问题很重要的线索。

(四)确认(议题设定)

筛查自然会导致商议和议题设定，将患者和护士双方的需要都考虑在内。要保持对发展护患之间伙伴关系的重视，这是一种公开的、包容性的方法，以明确访谈应该如何推进。议题设定是构建接诊咨询结构的一个例子，有关访谈结构的建立将在第4章中详细介绍。

在议题的制定和协商的过程中，护士不只是告诉患者做什么，而是要邀请患者主动参与，制订一个双方同意的计划。有效沟通的原则之一是：要促进互动，而不是一个信息直接的传递过程。有效沟通的重点应转到信息发送者和接收者的互相依赖，彼此的贡献和主动性变得同等重要。沟通的目标为建立双方共同理解的基础。共同基础的建立和确认都需要互动。在接诊咨询开始时就明确议题如何能促进这样一种互动，可鼓励患者在整个接诊咨询过程中更加主动、负责和自发地参与。有效沟通的另一项原则为减少不确定性。明确的议题设定证实通过建立相互理解的共同基础而减少不必要的不确定性。

以上讨论了开始接诊咨询的技巧，也是所有会谈中最重要的部分之一。这些技巧包括建立初期的融洽氛围，确定患者来诊的理由以及商定议题。它会直接影响到医学沟通的3个重要目标，即准确性、有效性和支持性能否在会谈过程中实现。