【临床资料】 女性，63岁，浙江人，有血吸虫病史35年。CT检查见图1-16。
图1-16血吸虫性肝硬化
a、b、c．肝脏CT平扫
【影像所见】 CT平扫：肝小叶间及部分肝表面包膜钙化，呈网格状。肝尾叶明显增大，右叶明显萎缩；脾脏增大。
【网站会员发言】
本病例特征：①肝萎缩硬化，各叶比例失调，但肝边缘尚完整、光滑；②肝实质内大量条状钙化，呈“地图样”改变；③肝门区明显脂肪密度影，胆囊增大。从影像特征分析，符合肝血吸虫病的特征性表现——肝包膜下及肝门部虫卵钙化，呈网格状。本例并发症：胆管细胞癌——应高度注意。 （卜一）
本病例特点：①肝包膜钙化和间质钙化呈“龟背状”；②肝萎缩硬化，各叶比例失调；③肝门区明显脂肪密度影，胆囊增大；④有血吸虫病史35年，支持典型肝血吸虫病，建议增强扫描。 （天南地北）
肝内可见较多条状钙化影，并可见多个散在的小结节样低密度影，肝包膜下亦可见线条状钙化，肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，肝尾叶明显增大。脾中度增大。诊断：慢性血吸虫肝病。 （向医生）
【最后诊断】 血吸虫性肝硬化。
【点评】
1．病因及病理 我国的血吸虫病多是由日本血吸虫所引起的，曾流行于长江两岸和华南地区，解放后已基本得到控制。血吸虫尾蚴穿过人体皮肤后侵入静脉，经循环到达肠系膜下静脉内发育为成虫寄生，再经过肝门静脉到达肝脏，在汇管区沉积，并造成肝组织的炎性反应、缺血、缺氧、坏死，造成肝内纤维化及假小叶形成，逐步导致肝硬化改变。在虫卵沿肝门静脉系统进入肝脏的过程，沿途可沉积于血管壁引起钙化。沉积于结肠黏膜下层组织中，晚期也可钙化。血吸虫性肝硬化见于血吸虫病的晚期，由于虫卵在肝内大量沉积，特别沉积在门静脉干支系周围的小分支内，引起门脉干支系统，尤其是第2、3、4级分支周围纤维化，形成宽纤维隔，并可以出现钙化。肝内沿门脉血管的大量纤维化、钙化，最终导致肝硬化改变，继发窦前性门脉高压。
2．CT表现 ①肝内钙化：肝内钙化为血吸虫性肝硬化的基本病理特征和主要诊断依据，表现为肝内线样、网状、蟹足状、地图状、团块状或包膜下钙化，是血吸虫性肝硬化的特征性表现。②肝硬化：肝脏各叶比例失调，右叶缩小而左叶、尾叶增大，并可伴有脾大、腹水、门脉高压等改变。③肝内汇管区低密度灶及中心血管影：低密度灶为虫卵在汇管区沉积造成的纤维组织增生，中心血管影为其内扩张扭曲的门脉分支。④门静脉系统血管壁钙化，呈点状、半弧形或整个管壁的高密度影。⑤肠壁钙化，主要在结肠肠壁表现条带状高密度影。⑥血吸虫病肝硬化合并肝癌比例很高（国内扬其根等报道250例中合并肝癌49例，占19．6%；国外Zhou-KR等报道97例晚期血吸虫病中合并肝癌25例，占25．77%），CT平扫表现均为椭圆形或弥漫性的低密度影，增强后动脉期瘤灶强化，门脉期肝硬化区强化，而癌变区无强化或仅轻微强化，这与一般的原发肝癌一致。⑦异位损害：主要是由于重度感染时大量虫卵泛滥，逸出门脉系统以外，沉积于其他组织、脏器而引起，以肺和脑较多见。肺部损害多见于初次感染的急性血吸虫病患者，病变为间质性粟粒状虫卵肉芽肿伴周围肺泡渗液；脑损害多见于顶叶与颞叶。主要病变为虫卵肉芽肿，分布在大脑灰白质交界处，周围组织可伴有胶质增生和轻度脑水肿。
3．诊断 患者有血吸虫疫区生活史，CT检查肝内线样、网状、蟹足状、地图状、团块状或包膜下钙化，合并肝硬化的其他影像学表现，即可明确诊断。
4．鉴别诊断
（1）肝内胆管结石：肝内胆管结石呈圆形或椭圆形，沿肝内胆管走行分布，并有远端肝内胆管扩张。而血吸虫性肝硬化的肝内钙化沿门脉血管走行或位于肝包膜下，范围较为广泛，典型表现为地图样钙化，鉴别不难。
（2）肝炎后肝硬化：病毒性肝炎晚期常出现肝硬化，表现为肝脏体积缩小、肝叶比例失常、肝裂增宽、肝门区扩大、肝脏表面呈波浪状改变，肝脏质地不均，呈弥漫分布的高密度小结节影与低密度区域相间，但肝内钙化少见，与血吸虫性肝硬化鉴别不难。
（3）肝棘球蚴病：患者有牧区生活史，CT检查肝内单发或多发囊性病灶，囊壁可呈弧形或蛋壳状钙化，囊内容物亦可见片状或条状钙化，与血吸虫性肝硬化的地图样钙化不难鉴别。
【启迪】 这是一例典型的血吸虫性肝硬化病例，通过病例讨论，给我们几点启示：①认识了肝内钙化“网状、蟹足状、地图状”以及肝包膜下钙化特征性CT表现，对于诊断十分有价值；②血吸虫性病在CT上除了肝内钙化和肝硬化之外，尚有肝外的异常表现；③血吸虫性肝硬化与肝炎性肝硬化一样，容易继发肝癌，这一点应该引起重视；④由于血吸虫病以肝脏等钙化为特征表现，所以影像学检查首选CT，如检查颅脑损害则配合MRI检查。
病例来源：广东省佛山市顺德区中西医结合医院CT室 翁志蓬 提供
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（翁志蓬 雷 剑 张甲杰 向子云）
1吴恩惠，周康荣．中华影像医学——肝胆脾胰卷．北京：人民卫生出版社，2002：101—102
2刘 铁，宋敏芳，董吉顺，等．慢性血吸虫病腹部CT及病理对照研究．中华放射学杂志，2005，39（11）：1188—1191
3傅森林．血吸虫病肝脏的CT诊断．临床医学影像杂志，1995，6：33—34
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