杨继荪医案

患者，男，43岁，技术员，1979年4月入院。半年前曾接触工业X线20余日，后突然发现两下肢散在性皮下出血点及瘀斑，不痛不痒，未引起注意。后见出血点增多，遍及上肢，且头晕乏力，去医务室用葡萄糖酸钙及维生素C，出血点消失。四五日后复现，反复作上述处理，时隐时现，持续三四个月不愈转浙江省中医院。血液检查：血红蛋白12．4g／L、白细胞5．7×109／L、血小板127×109／L，血沉1mm／h，纤维蛋白酶370mg%，24小时血块收缩时间为1小时开始收缩、24小时部分收缩，束臂试验阳性。诊断为过敏性紫癜。经复方路通、维生素（C、B12）、丙酸睾酮、激素及中药凉血止血、益血化瘀等治疗近2个月，出血点减少，有时消失，但站立、行走或垂腿久坐，下肢出血点仍大片出现。杨氏会诊：除出血点遍布外别无不适，苔脉无殊，仿《金匮要略》阴阳毒证治，拟益气滋阴、解毒止血。

方以升麻鳖甲汤加减，药用：升麻9g，炙黄芪、炙鳖甲各30g，红枣15g。服4剂，出血点消失，在继续服药巩固期间，患者特地作多种活动试验，出血点未再现而出院。

解析：《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”。本方擅长解毒散结，活血生血。本案患者病见于强X线照射后，可视作邪毒内侵而致病。本方以解邪毒，兼顾益气养血，正合经意。方中升麻主解百毒，邪气蛊毒；鳖甲、红枣滋阴益胃养血；黄芪益气。本案之所以迅速痊愈，为药证相合之功。

【总评】

过敏性紫癜在中医学中类似于“斑”、“疹”、“衄血”范畴。中医认为过敏性紫癜的发生为感受外邪、饮食失节、瘀血阻滞、久病气虚血亏为主。一般多因阴虚阳亢、血热妄行所致，但也有属于虚寒之类。初期实者居多，采用清热解毒、凉血养阴、止血消瘀等法；长期反复发作者，多转虚证，采用补气养血，健脾宁心、滋养肝肾等法，兼有风热、湿热等症，宜酌加疏风清热和化湿之品。

以上病案，案1、案2以邪实为主，表里俱病，应表里兼治，攻邪为主。其中案1为瘀热在里与风热在表，故治宜解表与清里热并重。案2为腑实不通，气滞血瘀证，兼有表不和，故治宜清热行血，疏表通里。案3患者为疾病迁延日久，心脾气血亏虚，故治宜健脾益气，养血补中为主。案4为邪毒侵入体内而致病，治宜解毒辟秽为先，兼顾益气养阴。

以上经方，在对过敏性紫癜的治疗上，各有不同的特点。麻黄连轺赤小豆汤偏重于治疗表证较重，兼有湿热的患者；桃核承气汤侧重于治疗阳明腑实不通，气滞血瘀的患者，尤其适用于内有蓄血，日久不下者；当归散合甘麦大枣汤适用于心脾气血亏虚，营养及精神状况欠佳的患者；升麻鳖甲汤解毒辟秽之力强，适用于邪毒炽盛，兼有气阴不足者。