循证护理实践的方法与意义

一、循证护理实践的步骤

在临床开展循证护理与整体护理的护理程序类似，也分为5个步骤：第一步，提出临床问题；第二步，查阅文献；第三步，以RCT为准评估研究证据的可靠性和结果价值；第四步，将最有根据的结果用于临床实施；第五步，评估实施情况，便于改进。

对以上的步骤我们可以进行详细解释。

1.第一步 确定一个需要解决的临床护理实践中的问题，将其特定化、结构化。护士在日常工作中常会遇到许多问题，但20世纪90年代护理实践多源于护士的经验和直觉，许多方法由于未得到证实而使其在临床应用受到限制。护士可以针对这些问题，作为发展循证护理学的开端。例如：结肠灌洗是否有助于Miles术后患者形成规律的排便行为；音乐疗法是否对减缓癌症患者的疼痛有效；普外科手术患者留置尿管的恰当时间；心脏介入手术的术前教育对预防术后并发症的效果等。只要该研究具有创新性，可以促进护理质量的提高，并具有可行性，那么护士都可以使用循证方法进行科学研究。爱因斯坦曾说过：提出问题往往比解决问题更重要。这就要求护士们在护理工作中，细心观察，克服习惯思维，发现问题。

2.第二步 根据所提出的问题进行系统地相关文献数据库查寻，以寻找可以回答上述问题的最佳证据，如Medline、Cochrane library。可通过上网、图书馆检索、会议资料、专家通信等方法，寻找国内外相关的文献。

3.第三步 评价证据的正确性、有效性和实用性。如证据提供的科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论，最佳证据应符合RCT准则。

4.第四步 将所获得的证据与临床专门知识和经验、患者需求相结合，作出护理计划。总结护理人员以往的经验，获取该病房患者的相关特点和资料，结合证据提供的科研结论，制订具体的护理计划。根据所掌握的证据，进行统计学处理，得到的结果可归纳为以下3种情况：①肯定的最佳证据——临床应用；②无效的或有害的——停止或废弃使用；③难定的证据——提供进一步研究。

5.第五步 实施护理计划，并通过行动研究（action research），以及动态评审的方法，监测实施情况和效果。

步骤列举如下：

第一步 提问：手术前是否必须常规备皮？

第二步 查阅文献。

检索关键词：备皮；hair removal

国际Cochrane图书馆数据库 http：／／www.cochrane.org

美国国立医学图书馆（NCBI）PUBMED http：／／www.ncbi.nlm.nih.gov

《循证护理杂志》（Evidence－Based Nursing） http：／／ebn.bmjjournals.com

维普、万方、清华同方等专业中文数据库

百度、google、yahoo等

丁香园医学论坛www.dxy.cn／bbs

第三步 评估证据，以RCT为准则。

以下是在Cochrane图书馆查到的一篇有关术前备皮减少手术野感染的系统综述摘要：

按惯例，对拟行外科手术的患者要进行手术区域的体毛清除（备皮）。为了明确常规术前备皮能否降低手术部位感染发生率，Tanner等检索了Cochrane外伤组特别登记库（截至2005年10月）、Cochrane对照试验登记中心（截至2005年第3期）、MEDLINE（1966～2005年）、EMBASE（1980～2005年）、CINAHL （1982～2005年）和ZETOC会议记录（1993～2005年）等数据库，分析相关的RCT数据，并于2006年4月19日在线发表了分析结果。［Cochrane Database Syst Rev（2）：CD004122］

分析共纳入14项随机对照研究。

3项共涉及625例患者的研究，比较了备皮组（用脱毛霜或剃须刀）和不备皮组。结果显示，两组间手术部位感染率无显著性差异。

有3项共涉及3 193例患者的研究，比较了剃除与剪除体毛两种备皮方式。表明，前者比后者更容易出现手术部位感染。

7项共涉及1 213例患者的研究，比较了剃除体毛与脱毛霜脱毛。结果表明，两组手术部位感染发生率无显著性差异。

1项涉及537例患者的研究，比较了手术当天与前1天剃除体毛的影响。显示不同时间备皮对手术部位感染的影响无显著性差异。

评价者结论：

手术前进行备皮和不进行备皮者，手术部位感染发生率无显著差异。

如果必须进行备皮，体毛剪除者的手术部位感染率低于剃除者。

对剃除体毛与脱毛霜脱毛进行比较的证据尚不充分。

手术当天和手术前1天剃除或剪除体毛，对手术部位感染的影响无显著差异。

第四步 护理实践。

第五步 评估实施情况。

二、循证护理实践中应注意的问题

1.循证护理是一种观念和一种工作方法 指导临床护理人员通过循证作出科学的临床判断。

2.循证护理必须以实用为根本 如文献查询得知：高血压患者，轻度水肿，可用“低盐低脂”饮食。

如何让患者理解并付诸行动？低盐，低到何种程度？对于患者必须采取简单易懂、可操作的教育指导，才易被接受。

低盐，其全日氯化钠摄入量应＜3g，要求患者一般早晨饮食不用盐，中晚各用1g盐，1g盐相当于中华牙膏盖子容量。为增加患者食欲，有时可用酱油进行烹调，增加食品感观，一般1g盐相当于5m L酱油。这样在对患者进行健康教育时，就有了可操作性、生动性，患者易记，容易理解。

3.证据的临床价值 例如：对于某项旨在降低患者血压的护理措施，研究证明，执行干预措施后，患者的血压平均降低了3mm Hg，干预前后的血压值差异有统计学意义，并且证据的真实性已经确认。但对于只能使血压降低3mm Hg的护理措施，临床意义其实不大，因此这样的证据可以被认为是没有临床价值的。

4.证据的临床适用性 例如：已经证实，对慢性阻塞性肺病患者实施长期的低浓度的氧疗有助于延长患者的生存期、提高患者的生活质量，但是证据使用者所面对的患者大多数由于经济拮据不能够接受这样的护理措施，因此这样的证据对于这位证据使用者来讲是不具有临床适用性的。

三、循证护理实践的意义

1.对护理学科而言 循证护理将护理研究和护理实践有机结合起来，使护理真正成为一门以研究为基础的专业，证明护理对健康保健的独特贡献，并支持护理人员寻求进一步的专业权威和自治。循证护理以护理研究为依据，为临床实践创定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面：①鼓励护士参与医疗干预；②发现护理问题及解决问题的措施；③发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。通过将护理问题与循证护理有机结合，可使医护合作取得较好的效果，如对疼痛、脱水、大小便失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。

护理实践以变异性大为特征，护士在作出临床决定时往往缺乏可靠的实证依据。例如选择何种消毒方法，标本的收集在什么时间最合适，如何增强患者的依从性，怎样评价护理行为的效果，如何获得患者家属最大的支持等。护理管理人员在制订护理常规时，也常常感到很难找到真正的“标准”。

护理理论与护理实践之间存在着一定的差异。目前护理实践往往缺乏足够的实证，这与以下因素有关：①护理研究的结果很少“市场化”，难以成为作出临床决定的依据；②相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系；③护理研究领域设计严密的试验性研究较少；④临床护理人员很少有机会了解护理科研结果；⑤护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。

在我国，从20世纪50年代以来，护理教育为中等职业教育，护理人员所受到的教育并没有为她们准备文献回顾、科研设计、科研评鉴方面的知识，因此护理人员很少在进行护理干预之前进行实证的回顾，也很少开展试验性设计的研究。80年代中期我国高等护理教育才得以恢复，因此护理科研至今在我国还处于早期阶段。90年代起我国的护理科研项目逐步增加，护理人员更多地投入护理科研中，科研文章的数量较以往显著增多，但在护理实践中对科研结果的应用与科研的迅速发展两者并未平行进行，护理干预措施的变异性仍然较明显。例如，对压疮的预防和护理措施，在我国中医和西医的不同护理措施就层出不穷，不同的地区、不同的医院，甚至不同的病房都有不同的方法，但大多以经验总结的形式报道，科研设计不够严密，同时研究比较零散，没有建立在以往研究的基础上，临床应用过程也很少对研究方法进行适当的评鉴。同时，我国目前的护理科研受生物医学模式的影响，大多为定量研究，很少涉足定性研究领域，这种情形也限制了临床实证的发展。

因此，目前我国护理专业发展的现状呼唤着护理的科学性和有效性，在我国开展实证为基础的护理，对提高护理质量、促进护理研究的发展、促进学科成熟，均有着重要意义。

同时，循证护理也使护理管理面临挑战。英国利物浦大学的Caine和Kenrick在护理管理者促进循证护理的角色研究中，通过对临床护理管理者的预算分配、目标和政策制定等方面的调查表明，临床护理管理者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理的实践必将面临着失败。

2.对患者而言 即使在边远山区或者护理发展落后的国家，循证护理也可为患者提供标准化的、经济的护理服务。以科学为依据的护理还可增加患者对治疗的依从性。

3.对医疗而言 目前循证医学已成为医疗领域发展的主流，循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。传统的医护关系是命令与服从，循证护理将丰富护理学独立的理论体系，但一些医生还不是十分理解，也会感到不习惯。

4.对社会而言 循证护理的理念将科学与技术结合起来，为成本－效益核算提供依据，要求医护人员在制订医护方案与实施时，考虑医疗成本。这有利于节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长，具有不可忽视的卫生经济学价值。

5.对护理教育而言 循证护理颠覆了教育中教师、教科书、课堂教学的主导地位，倡导培养学生学习兴趣，训练学生批判性思维，从科研方法学、计算机应用、英语能力等方面训练学生的循证能力，真正体现了学生在学习中的主导地位，为学生在离开学校后保持终生学习的意愿和能力打下基础。

四、循证护理实践面临的困难

护理科研相对于医学科研起步较晚，科研方法不成熟，缺乏符合护理学特点的研究方法。目前实施循证护理所面临的困难是：①护理科研质量不高；②护士缺编，日常工作压力大，再教育空间小；③护士学历偏低，缺乏计算机和统计学的基础知识。因此，推广循证护理学还需要做更多的努力。

五、循证护理学的发展趋势

21世纪已经来到，循证护理学将成为推进经验护理向科学化护理迈进的重要方法。这是由于以下几方面状况所致。

（1）随着世界经济文化建设的飞速发展，人民的生活水平、个人素质提高，人们要求更好、更安全的医疗卫生服务，但医疗卫生资源相对有限。而国外相关资料显示，在医院中推行循证医学和循证护理学能提高临床诊疗护理工作质量和卫生资源配置的有效性。

（2）近年来，护理事业有了长足的进步，但大量的护理研究成果没有得到广泛的应用。分析其原因主要有：①缺乏系统的、集中的、精简的获取科研成果的途径，护士常常难以得知并了解新的科研成果。目前人们处于信息爆炸时代，世界上每年有200万篇有关生物医学的文章发表在2万多种杂志上。临床医生和护士及其他医务人员急需通过循证实践对资料进行整合，特别是在许多试验结果相互矛盾时，循证实践可以提供一个综合可靠的结果；②缺乏权威的评价和认证，医院常常为确保安全而限制了某些临床科研成果的推广及应用。循证护理学的推行将使以上两点得到很好的解决。以自我反省、审查、同行认证的方式进行评价，应用循证护理学所获得的结果，护士应多方面进行思考和评价，并根据资料总结成文，作为下一步工作的证据。

（3）提供文献查询，护士可以了解世界其他地区护理研究的结果，避免重复研究造成的资源浪费。

六、推行循证护理的预测和展望

1.循证护理的概念有待于反思和公认 苏格兰波茨莫斯大学Rolfe对其持不同的观点，认为目前的循证护理缺乏广泛的、护理角度的定义，循证护理似乎将RCT作为金标准，有过于趋附之势，应当对实证的基础理念进行反思。所谓“实证”应当用于对事件发生后的理解和判定，而不应在事先计划时起决定性作用。评价实证的最佳证据还应包含价格成本因素。

2.循证护理的一种观念 如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域。长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，但将西方的某种模式照搬也是行不通的。

3.丰富循证护理的信息资源 目前，有说服力的护理研究信息资源有限，研究结果的传播与推广不充分。Sleight对实证所引用的临床试验时间、可信度、研究人群等提出疑问，并指出实证的指南内容与建议不吻合的现象屡见不鲜，没有大规模的临床试验公认其经济效益。因此，实证尚需进一步完善。

4.护理研究应与护理实践紧密结合 加拿大多伦多医院的Simpson强调，护理研究者与实践者应更紧密地联系起来。其好处是：一方面，直接给患者提供护理的护士最知道需要解决的问题；另一方面，护理实践者应充分利用护理研究者的优势，得到其指导。

七、循证护理对临床护士的要求

1.提高上网文献检索能力。

2.学习基本统计学及临床流行病学知识，对RCT及Meta分析有所了解。

（沈小平）