一、子宫颈癌
【病因】（2007） 与早婚、早育、多产、性生活紊乱及人乳头瘤病毒（HPV）感染有关。
【组织发生和发展】（2000、2004、2007）
1．正常宫颈上皮生理 ①原始鳞-柱交界，生理性鳞-柱交界区，移行带区。②移行带区内柱状上皮为鳞状上皮替代，机制为鳞状上皮化生及鳞状上皮化（多见于宫颈糜烂愈合过程）。
2．宫颈鳞状细胞癌形成过程 多发生于宫颈鳞-柱状上皮移行带区，为多病灶，缓慢发展过程。①移行带上皮化生活跃（创伤、感染、致癌物刺激）。②鳞状上皮不典型增生，细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型性，分裂象出现。
【病理】
1．鳞状细胞癌 最常见，占80%～85%，巨检分为外生型、内生型、溃疡型、颈管型4种。镜检有镜下早期浸润癌、浸润癌两型。
2．腺癌 占15%。
3．组织发生和发展程度 宫颈不典型增生（轻、中、重）→宫颈原位癌→宫颈浸润癌。
【转移途径】（2001、2002） 主要是直接蔓延和淋巴转移，血行转移少见。
【宫颈癌的临床分期】（2004、2005、2007、2008）
0期 原位癌，指子宫颈上皮细胞发生癌变，但基底膜完整，无间质浸润。如癌细胞沿基底膜伸入腺体内，致腺管上皮为癌细胞所取代，但腺体基底膜完整，称宫颈原位癌累及腺体。
Ⅰ期 癌局限于子宫颈（包括累及宫体）；含Ⅰa期（仅在显微镜下见到浸润癌）和Ⅰb期（肉眼可见癌局限于子宫颈）。
Ⅱ期 癌灶超越子宫颈，累及阴道，但未达下1/3，宫旁浸润未达盆壁；含Ⅱa期（无子宫旁组织浸润）和Ⅱb期（有子宫旁组织浸润）。
Ⅲ期 癌侵犯阴道下1/3或延及盆壁；含Ⅲa期（癌累及阴道下1/3，未达盆壁）和Ⅲb期（癌已达盆壁）。
Ⅳ期 癌扩散至骨盆外或浸润膀胱及直肠。Ⅳa期，癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜；Ⅳb期，癌浸润超出真骨盆，有远处转移。
【临床表现】（2000、2004、2005）
1．阴出出血 早期为接触性出血（性交后或妇科检查后），以后有月经间期或绝经后少量断续出血，晚期出血增多。
2．阴道排液 最初量不多，无臭，以后随着癌组织破溃、坏死、感染，产生大量米汤样恶臭白带。
3．全身症状 早期不明显，以后腰骶部、下腹、髂部或坐骨神经疼痛；长期或大量出血会导致贫血、恶病质；癌侵犯膀胱出现尿频、排尿困难，侵犯直肠可有腹泻、里急后重等。
【诊断】
1．有上述临床表现。
2．妇科检查：子宫颈局部病变、接触性出血、子宫颈变硬、活动受限、穹窿变浅或消失等。通过三合诊可确定子宫旁浸润范围。
3．辅助检查：诊断主要依靠病理检查（2000、2002、2003、2005）。①宫颈刮片为普查的主要方法，须在宫颈鳞-柱状上皮交界处刮片；②宫颈碘试验；③氮激光肿瘤固有荧光诊断法；④宫颈活检是确诊的可靠方法，以涂碘不着色区或3、6、9、12点钟位取材；⑤阴道镜检查：放大观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，并可选择适当活检部位，阳性率高；⑥宫颈锥切术：宫颈刮片检查阳性，但活检不能证实时，可行宫颈锥切术。
【鉴别诊断】 需与宫颈息肉、宫颈溃疡、宫颈肌瘤、宫颈肉瘤相区别。
【治疗】（2000、2001、2003、2004、2007、2008） 主要的治疗方法为手术、放射治疗、化学治疗，也可根据情况配合应用。
1．手术治疗 原位癌行全子宫切除术，年轻患者应保留卵巢。浸润癌手术治疗主要用于Ⅰa～Ⅱa的早期患者，其优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。Ⅰa1期：采用全子宫切除术，对要求保留生育功能者可行宫颈锥形切除术。Ⅰa2～Ⅱa期：采用广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，年轻患者若卵巢正常可保留。
2．放射治疗 适用于Ⅱb晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者或无法手术者。包括体外及腔内照射。
3．手术及放射联合治疗 对于局部病灶较大，可先放射治疗待宫颈癌灶缩小后再手术。或术后证实淋巴结或子宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，可术后放疗消灭残存癌灶，减少复发。
4．化学治疗 主要用于晚期或复发转移的患者，近年也用于手术前静脉或动脉灌注化学治疗，以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放射治疗增敏。
【随访】 宫颈癌治疗后在1年内50%复发，在2年内为75%～80%。随访的内容包括盆腔检查、阴道涂片细胞学检查、X线胸片及血常规等。故治疗后2年内每3个月复查1次，3～5年每6个月1次，第6年开始每年复查1次。
【预防】 ①普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。②重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。③积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治宫颈上皮内瘤变，阻断宫颈浸润癌发生。④健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌筛查，做到早发现、早诊断、早治疗。⑤启动中国宫颈癌防治工程。
历年考点串讲
近十年宫颈癌共考34题，考试重点在宫颈癌分期，治疗主要为手术治疗，要熟记。所有题型都有涉及。每年在2～7题。常考的细节有：
1．宫颈癌与早婚、早育、多产、性生活紊乱及人乳头瘤病毒（HPV）感染有关。
2．宫颈癌多发生于宫颈鳞-柱状上皮移行带区。
3．宫颈癌中鳞状细胞癌最常见，占80%～85%，巨检分为外生型、内生型、溃疡型、颈管型4种。
4．宫颈癌的主要转移途径为直接蔓延。
5．宫颈原位癌累及腺体属于宫颈原位癌。
6．宫颈癌Ⅰ期癌灶局限于子宫颈（包括累及宫体）。
7．宫颈癌Ⅱ期癌灶超越子宫颈，浸润阴道但未达下1/3，宫旁浸润未达盆壁。含Ⅱa期（无子宫旁组织浸润）和Ⅱb期（有子宫旁组织浸润）。
8．宫颈癌最主要的临床表现为接触性出血及阴道排液。
9．宫颈癌的诊断主要依靠病理检查。
10．浸润癌手术治疗主要用于Ⅰa～Ⅱa的早期患者，其优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。采用广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，年轻患者卵巢正常可保留。
11.宫颈癌放射治疗适用于Ⅱb晚期、Ⅲ期、Ⅳ期患者或无法手术者。包括体外及腔内照射。
12.宫颈癌治疗后复发：50%在1年内，75%～80%在2年内。随访的内容包括盆腔检查、阴道涂片细胞学检查、X线胸片及血常规等。
13．典型病例一：女性，38岁，接触性出血1周。月经规律，G3P1。妇科查体：宫颈上唇见1cm×0.5cm区域糜烂状，质脆，触之出血明显，子宫及双附件未扪及异常，三合诊宫旁软，活检病理为鳞状细胞癌，基底膜下浸润深度2mm，分期为Ⅰb期。
14．典型病例二：女性，45岁。不规则阴道出血半年。妇科检查：宫颈呈菜花状，阴道穹窿消失，宫体大小、质地正常，欠活动，双侧主韧带增厚，但未达到盆壁。宫颈活检为宫颈鳞状上皮癌。最可能的临床分期是Ⅱb期。
二、子宫肌瘤
【分类】（2004） 根据肌瘤与子宫肌壁的关系，将子宫肌瘤分为3类。①肌壁间肌瘤（占60%～70%）：肌瘤在肌壁内被肌层包围；②浆膜下肌瘤（占20%）：肌瘤突出于子宫表面，由子宫浆膜层覆盖；③黏膜下肌瘤（占10%）：肌瘤向子宫腔内生长，由黏膜层覆盖。
【病理】
1．巨检 为实性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜之间有一层疏松网状间隙，故易剥出。
2．镜检 主要为梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状。
【肌瘤变性】（2002、2003、2004、2005、2006） 常见的变性有：①玻璃样变；②囊性变；③红色变；④肉瘤样变；⑤钙化。
【临床表现】（2002、2003、2006、2008）
1．症状
（1）月经、白带异常：月经量增多，月经周期延长，伴感染时排液有臭味；多见于肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤。
（2）肿块及压迫症状：可扪及下腹肿块，出现尿频、排尿障碍及大便不畅等；多见于浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤。
（3）疼痛：浆膜下肌瘤发生蒂扭转或肌瘤红色变性（妊娠期易发生）时，可发生急性腹痛。
（4）其他：继发性贫血、不孕等。
2．体征
（1）触诊：肌瘤较大，可在腹部触到质硬、结节状肿块。
（2）妇科检查：黏膜下肌瘤，子宫均匀性增大，部分患者位于宫颈口内或脱出阴道内的肌瘤，可见红色表面光滑肿物；肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤可触及子宫表面单个或多个质硬的结节状突起肿块。
【诊断】（2007） 根据病史、症状和体征，诊断多无困难。小的、症状不明显或囊性变肌瘤有时诊断困难：B超检查、探针探测宫腔深度及方向、宫腔镜检查、腹腔镜检查可明确诊断。
【鉴别诊断】（2007） 须与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病及腺肌瘤、盆腔炎性包块、子宫畸形相鉴别。
【处理】 根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况综合考虑选择治疗方法。
1．随访观察 肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，且无症状、近绝经年龄的患者一般不需要治疗。可定期（3～6个月）随访检查。
2．药物治疗
（1）雄激素：甲睾酮（甲基睾丸素）、丙酸睾酮（丙酸睾丸酮）适用于近绝经期、出血较多者，可对抗雌激素，促子宫内膜萎缩。
（2）他莫昔芬（三苯氧胺）：抗雌激素制剂，适用于月经明显增多、肌瘤在2个月妊娠以下者；不良反应为围绝经期综合征症状。
（3）促黄体生成素释放激素（LHRH）类似物：适用于治疗小肌瘤（≤2个月妊娠子宫）、经量多或周期短、围绝经期或近绝经期的患者。连续使用3～6个月，不宜长期使用（因可导致骨质疏松）。
3．手术治疗
（1）适应证：①月经过多致继发贫血，药物治疗无效；②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；③有膀胱、直肠压迫症状；④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；⑤肌瘤生长较快，怀疑有恶变。
（2）手术方式：全子宫切除术、子宫肌瘤摘除术。
【子宫肌瘤合并妊娠】（2003、2008） 肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤的大小及生长部位有关。黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产；肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产；肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻等；胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血；妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变，采取非手术治疗通常能缓解。妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。
历年考点串讲
近十年子宫肌瘤共考19题，其中子宫肌瘤变性8题，临床表现5题，病因、分类、诊断、治疗等都有涉及，重点是子宫肌瘤变性、临床表现和手术治疗。主要为A1、A2型题，每年必考，为2题左右。常考的细节有：
1．根据肌瘤与子宫肌壁的关系，将子宫肌瘤分为3类。①肌壁间肌瘤（占60%～70%）：肌瘤在肌壁内被肌层包围；②浆膜下肌瘤（占20%）：肌瘤突出于子宫表面，由子宫浆膜层覆盖；③黏膜下肌瘤（占10%）：肌瘤向子宫腔内生长，由黏膜层覆盖。
2．子宫肌瘤常见的变性有：①玻璃样变；②囊性变；③红色变；④肉瘤样变；⑤钙化。
3．在妊娠期间子宫肌瘤容易发生的变性是红色变。
4．最常见的子宫肌瘤变性是玻璃样变。
5．最常见的子宫肌瘤类型是肌壁间肌瘤。
6．常伴有发热和腹痛的子宫肌瘤变性是红色变。
7．子宫肌瘤的临床表现为月经、白带异常：月经量增多，月经周期延长，伴感染时排液有臭味。多见于肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤。
8．子宫肌瘤手术治疗
（1）适应证：子宫肌瘤≥2.5个月妊娠子宫大小、肿瘤不大但症状明显，以致继发贫血者。
（2）手术方式：全子宫切除术、子宫肌瘤摘除术。
9．典型病例：女性，28岁，足月产后5d，下腹疼痛3d，发热1d，阴道分泌物无异味，子宫增大，既往有子宫肌瘤史。本例首先考虑的诊断是肌瘤红色变。
三、子宫内膜癌
【病因】
1．雌激素长期持续升高 子宫内膜长期受雌激素刺激而无孕酮拮抗，可能导致子宫内膜癌的发生。①内源性雌激素：与无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤等合并存在。②外源性雌激素：是指使用雌激素替代治疗时所使用的雌激素。随着雌激素应用剂量的增加和使用时间的延长，危险性增加。
2．子宫内膜增生过长
3．体质因素 肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产是子宫内膜癌的高危因素，内膜癌患者绝经年龄平均晚6年。
【病理】 （2001、2008）子宫内膜癌镜检病理有多种细胞类型。
1．内膜样腺癌 占80%～90%。内膜腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔状结构。癌细胞异型明显，核大、不规则、深染，核分裂活跃，分化差的腺癌腺体少，腺结构消失，成实性癌块。组织学分3级：Ⅰ级（高分化腺癌），为非鳞状或桑葚状实性生长区域（≤5%）；Ⅱ级（中分化腺癌），为非鳞状或桑葚状实性生长区域（占6%～50%）；Ⅲ级（低分化或未分化腺癌），为非鳞状或桑葚状实性生长区域（＞50%）。
2．腺角化癌（腺棘皮癌） 腺癌中含成团分化良好的良性鳞状上皮。
3．鳞腺癌 含有腺癌和鳞癌两种成分。
4．透明细胞癌 管状结构，内衬透明的鞋钉状细胞。恶性程度高，易早期转移。
5．特殊类型 包括浆液性腺癌和透明细胞癌。
【转移途径】 常见的有：①直接蔓延；②淋巴转移（主要途径）；③血行转移（少见，晚期转移至肺、骨等处）。
【分期】（2002、2005、2007） 子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO 2000）分4期。Ⅰ期：肿瘤局限于子宫体（Ⅰa期：癌局限于子宫内膜；Ⅰb期：侵犯肌层≤1/2；Ⅰc期：侵犯肌层＞1/2）。Ⅱ期：肿瘤侵犯宫颈，但未超越子宫（Ⅱa期：仅累及宫颈黏膜腺体；Ⅱb期：浸润子宫颈间质）。Ⅲ期：局部和（或）区域的扩散［Ⅲa期：癌浸润浆膜和（或）附件，和（或）腹腔细胞学检查阳性；Ⅲb期：癌扩散至阴道；Ⅲc期：癌转移至盆腔和（或）主动脉旁淋巴结］。Ⅳa期：癌浸润膀胱和（或）直肠黏膜；Ⅳb期：远处转移（包括腹腔内、腹股沟淋巴结转移）。
【临床表现】（2001） 子宫内膜癌的临床特点：阴道出血、阴道排液、疼痛、全身症状。
1．症状 早期无明显症状，一旦出现症状则多表现为①不规则阴道出血：绝经后持续或间歇性出血，未绝经者则诉月经量增多、月经周期延长或月经间期出血。②阴道排液：为浆液血性白带或脓血性液体，有恶臭。③疼痛：通常不引起疼痛，晚期浸润周围组织或压迫神经引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。宫腔积脓时，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。④全身症状：晚期常伴贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。
2．体征 早期妇科检查可无明显异常，病情发展，有子宫增大、软，若合并宫腔积液或积脓，子宫明显增大。晚期子宫固定或盆腔扪及不规则肿块。
【诊断】（2001、2002、2003、2004、2005、2006、2007、2008） 根据病史、症状和体征外，最后确诊需根据分段刮宫病理检查结果。
1．B超检查 子宫增大、腔内实质不均回声、内膜线不连续，内膜厚度、肌层内不规则回声紊乱区。
2．分段刮宫 是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。
3．宫腔镜 直视下诊断，活检提高诊断率。
4．血CA125 子宫外转移时，CA125升高。
【鉴别诊断】 本病应与围绝经期功能性子宫出血（除出血无其他阳性体征）、老年性阴道炎、子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉、原发性输卵管癌、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓、子宫颈管癌、子宫肉瘤等相鉴别。
【治疗】（2000、2005－2008） 根据病程选择治疗方法，主要治疗为手术、放射治疗及药物治疗。
1．手术治疗 手术治疗为子宫内膜癌首选的治疗方法，以早期为宜。一般Ⅰ期患者行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。有下列情况之一者，行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术或取样：①可疑的腹主动脉旁淋巴结及髂总淋巴结及增大的盆腔淋巴结；②特殊病理类型，如透明细胞癌、鳞状细胞癌等；③子宫内膜样腺癌C3；④肌层浸润深度≥1/2；⑤癌灶累及宫腔面积超过50%。Ⅱ期应行改良根治性子宫切除及双附件切除术，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。Ⅲ期和Ⅳ期的手术范围和卵巢癌相同，进行肿瘤细胞减灭术。
2．放射治疗 是治疗子宫内膜癌的有效方法之一。术前或术后（腹水中找到癌细胞、深肌层已有癌浸润或有淋巴结转移）进行放射治疗，可提高疗效，减少复发或缩小手术范围。老年人或有严重合并症不能耐受手术者，Ⅲ期、Ⅳ期病例不宜手术者均可考虑放射治疗。
3．孕激素治疗 晚期或复发癌患者、有内科合并症不能手术，或年轻、早期、要求保留生育功能者，可考虑孕激素治疗。应选用高效孕激素，以大剂量长疗程为好。其作用机制可能是直接作用于癌细胞，延缓DNA和RNA的复制，从而抑制癌细胞的生长。对分化好、生长缓慢、孕激素受体含量高的内膜癌，治疗效果较好。
4．抗雌激素制剂治疗 他莫昔芬为一种非甾体类抗雌激素药物，有促使孕激素受体水平升高的作用。可先服他莫昔芬使孕激素受体含量上升，再用孕激素治疗。
5．化学治疗 癌症晚期不能手术或治疗后有可能复发及复发患者可考虑化学治疗。
历年考点串讲
近十年子宫内膜癌共考27题，其中子宫内膜癌临床表现及诊断15题，治疗8题，病理及分期等知识点都有涉及。重点是临床诊断及手术治疗。每年必考，各种题型均有，每年2～4题，常考的细节有：
1．子宫内膜长期受雌激素刺激而无孕酮拮抗，可能导致子宫内膜癌的发生。
2．子宫内膜癌镜检病理有多种细胞类型，最常见的为内膜样腺癌，占80%～90%。
3．子宫内膜癌的转移途径常见的有：①直接蔓延；②淋巴转移（主要途径）；③血行转移（少见，晚期转移至肺、骨等处）。
4．子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO，2000）分4期。Ⅰa期：癌局限于子宫内膜；Ⅰb期：侵犯肌层≤1/2；Ⅰc期：侵犯肌层1/2。Ⅱa期：仅累及宫颈黏膜腺体；Ⅱb期：浸润子宫颈间质。Ⅲa期：癌浸润浆膜和（或）附件，和（或）腹腔细胞学检查阳性；Ⅲb期：癌扩散至阴道；Ⅲc期：癌转移至盆腔和（或）主动脉旁淋巴结。Ⅳa期：癌浸润膀胱和（或）直肠黏膜；Ⅳb期：远处转移（包括腹腔内、腹股沟淋巴结转移）。
5．子宫内膜癌最常见的临床表现为绝经后持续或间歇性出血，未绝经者则诉月经量增多、月经周期延长或月经间期出血及阴道排出浆液血性白带或脓血性液体，有恶臭。
6．分段刮宫是确诊内膜癌最常用、最可靠的方法。行分段刮宫时，先刮子宫颈管，再进子宫腔搔刮内膜，取得的刮出物应分瓶标记送病理检查。
7．手术治疗为子宫内膜首选的治疗方法，以早期为宜。一般Ⅰ期患者行子宫次根治术及双侧附件切除术。Ⅱ期应行子宫广泛切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术。
8．晚期或复发癌患者、有内科合并症者不能手术，或年轻、早期、要求保留生育功能者，可考虑孕激素治疗。
9．典型病例一：经产妇，62岁。绝经11年，阴道反复出血4个月就诊。查体：肥胖，一般情况好，血压150/105mmHg。妇科检查：阴道少许血液，宫颈光滑，子宫正常大，双附件正常，最可能的诊断是子宫内膜癌。
10．典型病例二：58岁，绝经8年，不规则阴道出血2周，5年前普查发现子宫肌瘤，高血压10余年治疗中，查体肥胖。妇科检查：子宫如妊娠8周，稍软，轻压痛。宫颈轻度糜烂，B超显示子宫内膜厚而不规则。
四、卵巢肿瘤
【组织学分类及分级】
1．组织学分类（2000－2008） 目前普遍采用世界卫生组织（WHO，1973）制定的卵巢肿瘤的组织学分类法。主要分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、转移性肿瘤。
（1）体腔上皮来源的肿瘤：占原发性卵巢肿瘤的50%～70%，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%～90%。来源于卵巢表面生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能。形成浆液性肿瘤、黏液性肿瘤及子宫内膜样肿瘤等。
（2）生殖细胞肿瘤：占卵巢肿瘤的20%～40%。生殖细胞有发生为所有组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌；向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。
（3）性索间质肿瘤：约占卵巢肿瘤的5%。可向男、女两性分化。肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。常见的有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、支持细胞-间质细胞瘤。
（4）转移性肿瘤：占卵巢肿瘤的5%～10%，其原发部位可为胃肠道、乳腺及生殖器官。
2．分级 1级：高分化；2级：中分化；3级：低分化。
【恶性肿瘤的转移途径】 主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及邻近器官，并广泛种植于盆腔腹膜及大网膜、横膈、肝表面。淋巴道也是重要的转移途径。血行转移少见，晚期可转移到肺、胸膜及肝。
【恶性肿瘤临床分期】 （表5-4）。
表5-4 原发性卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期（FIGO，2000）
Ⅰc期和Ⅱc期如细胞学阳性，应注明是腹水还是腹腔冲洗液；如包膜破裂，应注明是自然破裂或手术操作时破裂
【临床表现】（2002、2007）
1．卵巢良性肿瘤 多见于生育年龄妇女。早期多无症状，常为妇科检查发现，生长缓慢。若肿瘤长大，可扪及肿块或有压迫症状。妇科检查：一侧或双侧肿块，多为囊性，圆形、光滑、活动。若囊肿大，可出现盆、腹腔压迫症状。多无腹水，全身情况好。B超、CT检查，多显示均匀、壁薄、囊性、边界清楚包块。肿瘤标记物检查，无阳性发现。
2．卵巢恶性肿瘤 可发生于任何年龄，多见于青春期或绝经后妇女，早期无症状，妇科检查可发现。晚期可有腹胀、下腹肿块、腹水、腹痛，或有雌激素或雄激素过多的症状。消瘦、贫血、恶病质等。B超及CT检查为实质或囊实不均、不规则包块，或可见腹腔脏器及腹腔后淋巴结转移。肿瘤标记物检测，CA125明显增高（晚期上皮恶性肿瘤），甲胎蛋白、hCG增高（内胚窦瘤，绒毛膜癌），血清雌激素水平上升（颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤），良性者则为阴性。恶性肿瘤则根据病理类型及病情不同，可有不同种类肿瘤标记物及不同程度的升高。
【诊断】
1．卵巢良性肿瘤 ①有上述临床症状。②妇科检查：一侧或双侧肿块，多为囊性，圆形、光滑、活动。③B超、CT检查：多显示均匀、壁薄、囊性、边界清楚包块。④肿瘤标记物检查，无阳性发现。
2．卵巢恶性肿瘤 ①有恶性卵巢肿瘤临床症状。②B超及CT检查为实质或囊实不均、不规则包块，或可见腹腔脏器及腹腔后淋巴结转移。③肿瘤标记物检测，CA125明显增高（晚期上皮恶性肿瘤），甲胎蛋白、hCG增高（内胚窦瘤，绒毛膜癌），血清雌激素水平上升（颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤），恶性肿瘤则根据病理类型及病情不同可有不同种类肿瘤标记物及不同程度的升高。激素标志物及酶标志物检测。
【恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断】
1．子宫内膜异位症 进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道出血。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，必要时剖腹探查确诊。
2．盆腔结缔组织炎 有流产或产后感染病史，发热、下腹痛，应用抗生素治疗后症状缓解，B超显像可鉴别。
3．结核性腹膜炎 多发生于年轻、不孕妇女，多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、月经稀少或闭经。妇科检查时，肿块形状不规则、界限不清、固定。B超显像、X线胸片及肠胃检查，必要时可剖腹探查确诊。
4．生殖道以外的肿瘤 腹膜后肿瘤、直肠或乙状结肠癌等。
5．转移性卵巢肿瘤 双侧性、中等大、活动的实性肿块，有消化道癌、乳腺癌病史。
【并发症】（2003、2004、2006、2007）
1．蒂扭转 见于中等大小、蒂长、活动度大的皮样囊肿，是妇科急腹症。患者突感下腹一侧剧痛，呈绞痛，伴恶心、呕吐。妇科检查扪及肿块，张力较大，有压痛。
2．囊肿破裂 有外伤性破裂与自发性破裂。破裂后引起剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，严重时导致内出血，肿物轮廓消失。
3．感染 多因肿瘤扭转或破裂后与肠管粘连引起。患者有腹膜炎表现（发热、腹痛、肿块、明显压痛、腹肌紧张及白细胞计数升高）。
【治疗】（2000、2001、2003、2007）
1．良性肿瘤 确诊后要行手术治疗。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻者尽可能行卵巢肿瘤剥出术，以保留部分卵巢组织。绝经后妇女行全子宫及附件切除术。术中须行快速冷冻切片做组织学检查以区别良、恶性。
2．交界性肿瘤 早期（Ⅰ期和Ⅱ期）行全子宫及附件切除术。晚期（Ⅲ期和Ⅳ期）治疗方法同晚期卵巢癌。
3．恶性肿瘤 治疗原则以手术治疗为主，化学治疗、放射治疗为辅的综合治疗。卵巢恶性肿瘤对化学治疗比较敏感，提倡大剂量间歇联合用药，可控制肿瘤转移与扩散；放射治疗可起到缩小病灶、减轻症状的辅助作用（无性细胞瘤最敏感）。晚期卵巢癌的首选治疗方法是肿瘤细胞减灭术加化学治疗。
【随访与监测】
1．随访时间 术后1年，每个月1次；术后2年，每个月1次；术后3～5年，视病情4～6个月1次；5年以后者每年1次。
2．监测内容 临床症状、体征、全身及盆腔检查，B超检查。必要时做CT或MRI检查。肿瘤标记物的测定。
历年考点串讲
近十年共考过40题，其中病因6题，临床表现14题，诊断12题，治疗8题。所有题型都考过。卵巢肿瘤的重点是组织分类、临床表现、诊断及鉴别诊断和治疗，大纲新增加了卵巢恶性肿瘤分期及随访和监测，应熟练掌握。其次，转移途径、分期应熟悉。此内容每年必考，题量在2～8题。常考的细节有：
1．目前普遍采用世界卫生组织（WHO，1973）制定的卵巢肿瘤的组织学分类法。卵巢肿瘤主要分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、转移性肿瘤。
2．上皮来源的肿瘤占原发性卵巢肿瘤的50%～70%，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%～90%。形成浆液性肿瘤、黏液性肿瘤及子宫内膜样肿瘤等。
3．卵巢肿瘤转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及邻近器官，并广泛种植于盆腹膜及大网膜、横膈、肝表面。
4．卵巢恶性肿瘤可发生于任何年龄，多见于青春期或绝经后妇女，早期无症状，妇科检查可发现。晚期可有腹胀、下腹肿块、腹水、腹痛，或有雌激素或雄激素过多的症状。消瘦、贫血、恶病质等。B超及CT检查为实质或囊实不均、不规则包块，或可见腹腔脏器及腹腔后淋巴结转移。
5．恶性肿瘤的治疗原则是以手术治疗为主，化学治疗、放射治疗为辅的综合治疗。
6．能引起子宫内膜增生过长的卵巢肿瘤是卵泡膜细胞瘤。
7．卵巢未成熟畸胎瘤有恶性程度的逆转倾向。
8．最常见于幼女和少女的卵巢肿瘤是内胚窦瘤。
9．卵巢上皮癌患者血清CA125检测值最具有特异性意义的是浆液性腺癌。
10．最常见的卵巢肿瘤并发症是蒂扭转。
11．典型病例一：女性，18岁，2h前左下腹部剧烈疼痛，恶心、呕吐2次，体温37.5℃。肛查子宫右侧触及活动良好、触痛明显、手拳大肿物。本例最可能的诊断是卵巢肿瘤蒂扭转。
12．典型病例二：女性，20岁，突发下腹疼痛1d急诊来院。否认性生活史，月经规律。直肠-腹部诊扪及下腹肿物如拳头大小，触痛明显。急诊行剖腹探查术，术中见左侧卵巢肿大为囊实性包块，包膜完整。右侧附件及子宫外观无异常。行患侧附件切除术，快速病理示左卵巢未成熟畸胎瘤，分化Ⅱ级，腹腔冲洗液未查见癌细胞。该患者应选择的手术方式为患侧附件切除术＋保留生育功能的分期手术。
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