死亡标准与道德意义

15.2.1　心脏死亡标准面临的挑战

究竟以什么标准来判断人的死亡，把什么状态视为死亡？人类最早的认识是呼吸停止（breath stop）。

原始人把灵魂离开躯体称为死亡，而确定灵魂是否已经离开躯体的标准是呼吸的停止。在古代，检验和确定病人是否死亡，一般是将很轻的新絮放在垂死者的口鼻上，来测定是否已经停止呼吸。如果不见新絮摇动，说明垂死者呼吸已经停止，即可宣布死亡。这是一种典型的以呼吸中止来作为死亡标准的习俗。在中国的俚语中，“断气”、“没气”就是死亡的代名词。

随着人类对自身认识能力的提高，古人们逐渐通过日常的观察和狩猎活动，形成了以心脏停止跳动作为死亡判断的标准，即心死亡标准（heart death）。心死标准的最早记载可从古代洞穴壁画中所描绘的史料得知。古人在洞穴的壁画中所描绘的被猎取的动物，都是用箭、长矛刺中动物的心脏来表示它的死亡。在古埃及的石碑和墓碑上，还可以看到这样的彩绘石刻，上面的图像常常表现死者被带到身居宝座的太阳神面前，而死者手上托着的是自己的一颗心脏。

古人为什么会把心脏停止跳动视为死亡的判断标准呢？其根源在于古人把人的心脏视为是主宰一切生命活动的器官。古希腊哲学家亚里士多德认为心脏是灵魂和智慧的中心。我国古人认为“心之官则思”，把人的思维器官一直与心脏连接在一起。古往今来，人们几乎一直把心脏看成是“神明之府”、“君主之官”，把心脏视为身体的中心器官，它是主宰人的一切活动的中枢。这种认识反映在医学实践上，无论是古代医学还是近代医学一直把心脏功能视为生命最根本的特征。这也支持了人们把心脏是否跳动作为判断生命终结的标准。1628年，英国医生、实验生理学创始人哈维发表了《心血运动论》，在人类历史上第一次科学地揭示了心脏在血液循环中起的功能和作用。“太阳是大宇宙的中心，心脏是人体小宇宙的太阳”，人们将哈维的发现与哥白尼的“日心说”相媲美，因为哈维使人类对心脏的认识进入了一个崭新的阶段。《心血运动论》的发表，在实践中更加支持了关于心死等同于人死的死亡标准。1951年美国再版的《Black氏法律词典》也仍然把死亡定义为“生命之终结，人亡不存；即在医生确定血液循环全部停止以及由此导致的呼吸、脉搏等动物生命活动终止之时”。长期以来，心死标准一直是人们在实践中的操作标准，在人们的头脑里已根深蒂固。许多文学作品常这样描写死亡：“他的心脏终于停止了跳动”或“他咽下了最后一口气”。在我国，至今仍以心死标准作为法定的死亡标准。

随着科学的进步，心死标准受到越来越严重的挑战。人们在大量的医学实践中发现，心死不等同人死。1962年前苏联著名物理学家兰道惨遭车祸，4天后心脏停止跳动，血压降到零，但经医生抢救后心脏恢复跳动。第二个星期，他的心跳又中断三次，每次都又恢复过来，直到1968年兰道才最后去世。按照心死标准规定，兰道已经几度死里回生。这说明仅以心跳停止来断定死亡存在着极大的缺陷。1967年南非医生巴纳德博士做了世界上第一例人类心脏手术并获得成功，从而打破了心脏功能的丧失可以导致整个机体死亡的观念，大大削弱了人们对心脏的神秘感。1982年12月2日，美国为克拉克施行的世界上第一例人工心脏手术获得的成功，更进一步削弱了心死标准的权威性。心脏已不再是人的生命的禁区，不再是外科的禁区。它只不过是块肌肉组织，受伤时可以手术，患病时可以治疗，在功能衰竭时则可以切除，并代之以一个健康的心脏或人工心脏。今天，在许多西方国家中，心脏手术几乎已被视为常规手术。心脏移植的成功和人工心脏的临床应用告诉我们：心脏死不等于人体死，心死不等同人死。对传统的心死标准必须进行科学的再认识，力图寻找更能反映死亡本质的新的死亡标准。

15.2.2　脑死亡标准的确立

现代医学研究结果已充分证明，死亡并不是瞬间来临的事件，而是一个连续进展的过程。

人体是一个多层次、多器官、多系统的复杂的生命有机体，在这个复杂的生命有机体中，各种器官和组织并不是同时死亡，而是分层次进行的。究竟是哪一层次的哪个系统或哪个器官的死亡才意味着一个生命个体不可挽回地终结，从而可以宣布人死亡呢？现代医学的大量研究揭示：不是心脏，而是大脑。人脑是人类意识（consciousness）和自我意识（self-consciousness）产生的生理基础和前提条件，人脑是人体生命系统最高中枢所在地，是主宰和协调其他器官活动的唯一器官，是人的生命的主导器官。人脑死亡就是人的意识和自我意识的不可逆转的丧失，就是人的生命本质特征或生命品质的无法复原的消失。在许多情况下，心脏停止跳动时，人的大脑、肝脏、肾脏并没有死亡。脑细胞的死亡是在心脏停止搏动后十多分钟乃至几十分钟以后才开始，在脑细胞死亡开始之前出现心脏暂停而致的意识消失，可采取复苏抢救使人的生命的本质特征得已恢复，而这时的肝、肾、肌肉、皮肤等组织器官还没有死亡。相反，人的大脑一旦出现广泛的脑细胞坏死、脑功能出现了不可逆的停止之后，即使可以继续使用人工心肺机等措施维持心脏的跳动，但最终也无助于大脑功能的恢复，无助于人的意识的维持。正是基于对这一客观事实的尊重，当今世界的许多国家相应地抛弃了传统的心死标准，而重新建立了新的科学的死亡标准，即脑死亡标准。

何谓脑死亡（brain death）？脑死亡是指某种病理原因引起脑组织缺血、缺氧、坏死，致使脑组织机能和呼吸中枢功能达到了不可逆转的消失阶段，最终必然导致的病理死亡。依据什么来判断脑死亡呢？1968年，美国哈佛医学院特设委员会提出了以下四条判定标准（简称哈佛标准）：

①不可逆的深度昏迷：病人完全丧失了对外部刺激和身体的内部需求的所有感受能力；

②自主呼吸停止：人工呼吸时间停止3分仍无自主呼吸恢复的迹象，即为不可逆的呼吸停止；

③脑干反射消失：瞳孔对光反射、角膜反射、眼运动反射（眼球—前庭、眼球—头部运动等）均消失，以及吞咽、喷嚏、发音、软腭反射等由脑干支配的反射一律丧失；

④脑电波平直或等电位。

凡符合以上标准，并在24时或72时内反复多次检查，结果一致者，即可宣告其死亡。但同时规定，服用过镇静剂、低温（低于摄氏32度）或其他代谢原因导致的可逆性昏迷除外。对婴幼儿的脑死诊断必须慎重。

继哈佛标准后，不少国家和组织也相继提出了脑死亡标准。1968年，世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为：对环境失去一切反应；完全没有反射和肌肉张力；停止自主呼吸；动脉压陡降和脑电图平直。1970年，加拿大提出脑死亡的指征为：呼吸停止，用呼吸机12时以上仍不能自动呼吸，其间要反复检测，每次2分；血压下降，不用药物就不能维持正常血压；体温下降，如无覆盖就降低到华氏98度以下；瞳孔散大、固定，角膜反射消失；其他脑干反射及神经功能丧失，四肢瘫软无自动活动；进行两次脑电图检查，每次20～30分，间隔6时，均无脑皮质活动。2年之后，加拿大曼氏托巴法律改革委员会提出了一份法定死亡定义书，作为对曼氏托巴生命统计法规中的死亡定义的修改。这一定义是：一个人的整个脑机能出现不可逆的停止时称之死亡。

到目前为止，已有包括美国、加拿大、阿根廷、奥地利、澳大利亚、捷克、芬兰、法国、英国、挪威、希腊、瑞典、西班牙、意大利、比利时、德国、印度、爱尔兰、荷兰、新西兰、瑞士、泰国等在内的许多国家和地区，或通过了正式的死亡立法来确认脑死亡标准，或在临床上已实际使用脑死亡作为死亡判断标准。在日本，专门的“脑死临时调查会”已经组成，脑死立法正在进行之中。显然，从医学和立法两方面承认脑死亡标准已渐渐成为一种发展趋势。我国的死亡标准也正在趋向脑死亡标准方向发展。

15.2.3　脑死亡标准的道德意义

与传统的心脏死亡标准相比，脑死亡标准在科学和道德上更具有其先进性，表现出更大的伦理价值。

（1）使死亡标准更趋于科学化

脑死亡标准的伦理价值首先是表现在它的科学性上。从心死标准到脑死标准的转变是人类对死亡研究和认识不断深化的结果，脑死亡标准的确立使死亡标准更加科学和更加可靠。具体来说主要表现在三个方面：

首先，脑死亡是不可逆的，并且在脑死亡之后机体各个器官不久都会出现死亡。国内外研究表明：就当前的医学水平来说，真正脑死亡的病人是无法复苏的。有人曾对此提出异议，认为脑电图平坦24时以上者仍有可能复活。但美国的贝彻（beecher）所调查的1662例脑电图平坦24时以上者没有一例恢复。美国脑电图学会组织的一个委员会研究了2560例脑电图平坦者，其研究结果也在事实上支持了脑死亡是不可逆的结论。正是由于脑死亡的不可逆性决定了用脑死亡标准取代心死亡标准具有更准确的科学性。

其次，脑死亡是不可逆的，并且在脑死亡之后人生命本质特征立即消失。脑死亡后即使心跳和呼吸仍在继续，但这个人的意志、信念、情感、智能和知识等则已完全消失。作为人的本质特征——自我意识也随之消失，那么，这个人也就不复存在了。“植物人”就是最好的说明。可见脑死亡标准的确立更能准确说明人的生命的完全终结，与心死亡标准相比更具有科学性。

再次，大脑是目前不可置换的具有主宰意义的器官。现在器官移植技术发展很快，已能应用于心、肝、脾、肾、肺等多种脏器，但大脑移植成功还需时日。何况，即便大脑移植成功也是从另一个角度证明了以大脑功能来判断生死比心肺功能更客观、更科学。

（2）有利于卫生资源的合理分配

今天的医学技术虽然能使心死的人继续维持生命，但是，它所维持的仅仅是处于无意识状态下的“植物性生命”。从生命价值论的观点来看，这种人工维持下的“生命”其质量是很低的。他们不仅不会为社会创造任何财富，也不会为他人、社会尽义务。相反只会增加他人、家庭、医学和社会的沉重负担。这种生命只能是无价值的或者是负价值的。我国现有的经济水平不高，卫生经费和资源很有限，人民群众一般的卫生保健水平还有待大大提高。在这种情况下为了维持一个“植物人”的心跳呼吸而花费巨大的费用，不能不说是有限资源的不合理、不公正分配，是一种人力、物力和财力的浪费。这既影响了普通病人的治疗、康复和一般人卫生保健水平的提高，也给亲属、朋友及其他人带来极大的心理和体力、财力及工作上的负担，可以说是代价甚高、收益甚微。国外曾报道一女病人在植物状态下存活了17年，护理费用高达600多万美元。我国上海某制药厂女工李某于1980年因车祸后，在植物状态下存活了7年之久，仅仅是医疗费用在当时就达7万元以上。所以，有人称这是比死亡更坏的命运。以往医务界提倡的“不惜一切代价抢救病人生命”、“尽量让病人多活一分钟”的口号在特定的环境和条件下，对特定的病种和病人并不是都适用的，并不是一切生命，包括低质量的、无价值的生命或植物性生命都要不惜一切代价地去抢救。事实上，对这类人也不可能不惜一切代价地抢救，必然要考虑医药资源、经济是否允许，要顾及他人和社会的利益，还要考虑生命的质量、价值是否超过一定要去抢救的代价等等。不惜一切代价去延长对其自身、他人和社会都毫无意义的生命是不明智的，这等于是为了一个已丧失人的价值的“活”死人，而抛弃了更多、更需要医疗照顾的普通病人的利益不顾。脑死亡标准的确立无疑会转变人们对死亡标准的传统认识，一旦被人们普遍接受，得到法律的认可，那么，将会有助于卫生资源的合理分配。

（3）使更多的人得以新生

器官移植是近30年来现代医学领域中最为引人注目的高新医疗技术之一，它在医学发展史上开创了新的一页。它的临床应用使许多因各种原因导致器官损害或衰竭本来难以恢复健康的病人得以康复，使许多不治之症患者有了生的希望。遗憾的是器官移植在其发展的道路上，面临着供体器官奇缺的严重情况。脑死亡标准的确立无疑有助于缓解供体器官短缺的情况，使更多的病人得以救治，得以生存。器官移植需要从死者身上取用活器官，这项工作要求越早越好。如果仍把死亡标准定为传统的呼吸和心跳停止，冲不出这一观念的束缚，要收集大量的活器官供受体所用是困难的。因为，不确定一个新的、符合现代医学科学的死亡标准，摘取器官早了会被认为是杀人，过晚了器官移植的成活率低或等于零，会失去器官移植的意义。可供移植的优质器官主要来自发生了脑死亡而呼吸循环尚能人为地加以短期维持的病人，这种器官的来源是大量的，但由于实行的是心跳停止死亡标准，在实践中要收集这种器官又是不可能的。所以，脑死亡标准一旦确立，脑死亡的诊断一经确定，医生即可宣布病人死亡，并有权出具死亡证明书，经家属同意可以使死者成为器官供应的供体。可见，脑死亡标准的确立将给更多的病人提供生存的机会。