双相抑郁的治疗

（一）心境稳定药

1.碳酸锂　目前，锂盐被视为治疗双相抑郁的最佳药物。大多数的双相抑郁治疗指南都有这样的建议。调查61位治疗双相障碍的知名专家，一致推荐单一锂盐治疗是首选的一线药物。Zornberg和Pope报道的9项锂盐与安慰剂治疗双相抑郁的对照研究中，8项研究显示锂盐优于安慰剂，锂盐的有效率接近80%。

由于有充分证据表明锂盐对双相抑郁的效果，不仅适用于急性期，而且也推荐为维持治疗的首选。治疗初期一般应逐步增加，使血锂浓度达到0.5～1.2mmol／L，一般6～8周或更长时间才能达到充分显效，在抑郁缓解后也应该常规检查血锂浓度和甲状腺功能。

然而，锂盐起效的缓慢无论医生还是病人都没有这样的耐性等待，往往在锂盐的基础上加用抗抑郁药物，其中SSRIs最为常见。因为SSRIs转躁可能性小。Nemeroff给双相抑郁病人在锂盐基础上分别添加帕罗西汀、米帕明或安慰剂，结果发现，当血锂≥0.8mmol／L，抗抑郁效果与安慰剂的差异没有统计学意义，当血锂＜0.8mmol／L时，抗抑郁疗效才优于安慰剂，这是因为在一定水平才发挥抗抑郁效果。另一个发现是联合帕罗西汀比联合米帕明的耐受性好。当比较单一锂盐与锂盐联合帕罗西汀时，单一锂盐组的脱落率明显增加，这种脱落更可能是因为疗效缓慢的缘故。

锂盐也可以与其他心境稳定药合用以提高疗效。锂盐能加强卡马西平的抗抑郁作用。一项双盲试验发现，锂盐联合卡马西平比单一使用卡马西平更有效。还有研究发现，对于卡马西平治疗效果不好的病人，在加用锂盐后几乎50%的病人迅速有效，有效率达到75%。

对于锂盐是否可以预防双相抑郁向躁狂转化的问题，我们进行了循证医学的评价。

检索策略是①以抑郁症（或双相抑郁）碳酸锂为检索主题词进行检索；②检索工具是《中国医院数字图书馆》；③联合手工检索国内的精神科专业杂志，包括《中华精神科杂志》《中国神经精神疾病杂志》《上海精神病学》《临床精神病学杂志》《中国心理卫生杂志》《中国临床心理学杂志》《神经疾病与精神卫生》《临床心身疾病杂志》《中国行为医学科学杂志》《山东精神医学》和《四川精神卫生》以及可以检索到的国内精神科专业学术会议论文。

文献收录标准：①公开发表的或全国、省级专业会议关于碳酸锂治疗抑郁症的对照比较研究论文；②治疗时间4周以上；③研究药物使用方法、时间描述准确，论文中有不良反应的描述或由于不良反应脱落的描述；④论文中有至少激越兴奋或躁狂发作的任何一种现象的具体例数。

纳入标准：①研究设计为碳酸锂＋抗抑郁药物与安慰剂＋同一种抗抑郁药物或与单一使用同一抗抑郁药物的对照比较；②设计为临床调查研究，调查比较碳酸锂＋抗抑郁药物与与单一使用同一抗抑郁药物的转相率，或临床治疗研究，并提供在治疗过程中出现的转躁现象；③一般资料齐全；④治疗的对象为双相抑郁或抑郁症。

排除标准：①抑郁症起源于其他躯体或中枢神经系统疾病，即使症状学符合通用诊断标准；②动物实验研究。

文献一般情况：在《中国医院数字图书馆》中总共检索到22项研究。符合标准并纳入研究的只有6项，详细资料见表8-8。

6项研究中，研究组共有213例，发生转相22例，转相率10.3%；对照组共有207例，共发生转相56例，转相率27.1%，两组比较差异具有非常显著性（X2＝17.84，P＜0.01，OR＝0.37，95%CI＝0.23～0.58），说明研究组出现转躁的几率大幅度降低，仅有对照组的1／3（OR＝0.37），提示碳酸锂的确是预防躁狂发作的有益药物，特别是在预防双相抑郁向躁狂转化过程中的作用更为显著。

表8-8　碳酸锂联合抗抑郁药物治疗双相抑郁对照研究的原始资料

Li＝碳酸锂；阿＝阿米替林；氯＝氯米帕明；丙＝丙咪嗪（米帕明）；舍＝舍曲林；氟＝氟西汀

失效安全数（fail-safe number，NfS）分别按照P＝0.05与P＝0.01水平来计算，其计算方式为分别按照P＝0.05和P＝0.01水平计算NfS，得出各研究计算出Z值后（二项分布时Z＝X2），则NfS0.05＝（∑Z／1.645）2－S，其中S是收录研究项目数为6，则NfS0.01＝（∑Z／2.33）2－S＝［（4.47＋3.95＋0.95＋4.30＋0.43＋4.96）2／2.33］－6＝60.89，NfS0.05＝（∑Z／1.645）2－S＝［（4.47＋3.95＋0.95＋4.30＋0.43＋4.96）2／2.33］－6＝128.21。说明按照P＝0.05水平，需要128个阴性结果，按照P＝0.01水平，需要61个阴性结果，才能推翻碳酸锂可以降低抗抑郁药物引起躁狂发作的结论。

2.丙戊酸盐　Winsberg（2001）在对双相Ⅱ型抑郁病人的研究中发现经过丙戊酸盐治疗，平均治疗剂量（886±234）mg／d，血药浓度（71.2±19.7）μg／ml，12周后病人的汉密尔顿抑郁量表平均分值从20.6下降到6.6（t＝5.5，df＝10，P＜0.000　3），存在统计学意义，提示丙戊酸盐能明显改善抑郁症状。Pasuini等（2007）对单相抑郁病人也进行了类似的研究，在原来SSRIs治疗的基础上联合丙戊酸盐，结果抑郁症状、焦虑症状、敌意和激惹现象都得到显著改善，比原来单一使用SSRIs进步82%，这说明丙戊酸盐可以改善抑郁症状。为进一步认识这种抗抑郁效应，Ghaemi（2007）等一项双盲随机的试验研究中，入组者是18位双相抑郁急性发作的门诊病人，随机分为两组，其中9例病人服用丙戊酸盐，另9例服用安慰剂，用MADRS评价并观察6周，结果丙戊酸盐治疗组在蒙格玛利抑郁量表中减分与安慰剂组有显著性差异（P＝0.007　8），用绝对的改变来看，丙戊酸盐治疗组抑郁症状分改变了13.6，而安慰剂组仅改善了1.4，差异明显（P＝0.003），其改善的症状除抑郁的核心症状之外，还有焦虑和失眠。更有意义的是，丙戊酸盐治疗组的这些症状的改善与用用躁狂评定量表的改善呈显著相关性（r＝0.29，df＝51，P＝0.03），而在安慰剂组则不存在这种相关关系（r＝－0.15，df＝35，P＝0.36），这些结论说明不仅丙戊酸盐可以治疗抑郁症状，更可能是对混合发作有效果。另一项对双相Ⅰ型抑郁的研究，入组者是25位双相Ⅰ型抑郁急性发作的门诊病人，12例服用安慰剂，13例服用丙戊酸盐，用HSRS评价并观察8周，丙戊酸盐治疗组汉密尔顿抑郁量表减分平均值为－43.51，而安慰剂组减分平均值为－27.00（SE＝3.16），两者之间存在统计学差异（P＝0.000　2）。抑郁量表减分率＞50%，总分＜9的丙戊酸盐组有46%，而安慰剂组只有25%，两者之间的差异达到统计学意义。

锂盐是经典的心境稳定药之一，也被认为是作为金标准的心境稳定药。对于有些抑郁病人需要联合药物治疗，这样才可以收到较为明显的效果。Redmond JR等的一项治疗双相障碍的研究中，接受拉莫三嗪加丙戊酸盐治疗的病人有67%抑郁的改善达到明显进步或进步，而接受拉莫三嗪加锂盐治疗的病人中仅有44%达到这个标准，接受拉莫三嗪加丙戊酸盐治疗的病人39%的人躁狂的改善达到明显进步或进步，而接受拉莫三嗪加锂盐治疗的病人中有44%达到这个标准，从整体症状来看，达到明显进步或进步者拉莫三嗪加丙戊酸盐为67%，而拉莫三嗪加锂盐治疗的为62%，在最后的治疗脱落分析，拉莫三嗪加丙戊酸盐为13%，而拉莫三嗪加锂盐治疗为31%。从此项研究中我们发现丙戊酸盐改善抑郁要比锂盐好，而且因不良反应脱落者也少。但不确定，因为两种药物存在相互作用，最好有直接对比数据，但目前还没有相关的研究。

杨剑虹等一项拉莫三嗪与丙戊酸盐治疗双相抑郁的对照研究进行了丙戊酸盐与拉莫三嗪的比较，入组者是107例双相抑郁发作患者，拉莫三嗪组53例，丙戊酸盐治疗有54例，疗程8周，用汉密尔顿抑郁量表和临床疗效总评量表来评定，汉密尔顿抑郁量表总分≤7为痊愈，减分率≥50%为有效，＜50%为无效。拉莫三嗪治疗组痊愈率为39.6%，有效率为75.5%；丙戊酸盐治疗组痊愈率为22.2%，有效率51.9%，两组比较，疗效差异有统计学意义（P＜0.05）说明拉莫三嗪比丙戊酸盐改善抑郁的效果要好。

Gyulai等（2000）的一项研究丙戊酸盐预防维持治疗双相障碍的研究中选取372例双相Ⅰ型病人随机分组，187例病人服用丙戊酸盐，91例服用锂盐，94例服用安慰剂，观察52周，用DSS和MRS评价症状的严重性，由于抑郁退出试验的人数百分比分别是丙戊酸盐组6.4%，锂盐组9.9%，安慰剂组16%，丙戊酸盐组最低，也就是复发抑郁的最少，三者之间的差异没有统计学意义。但丙戊酸盐组预防抑郁复发时间，即抑郁再次发作前的时间比锂盐组长（df＝1，P＝0.08），丙戊酸盐联合抗抑郁药（SSRIs）预防抑郁复发是有效的治疗方法，而单用SSRIs则是效果差的。

丙戊酸盐在双相抑郁的治疗过程中还具有预防躁狂发作的作用。钱敏才等（2008）利用丙戊酸盐对首次发作的抑郁症，在应用文拉法辛的基础联合治疗，并且与单一使用文拉法辛对照，经过观察发现，联合丙戊酸盐的一组出现躁狂症状或转躁者明显减少，与对照组比较有统计学意义。

3.卡马西平与奥卡西平　有证据显示卡马西平有治疗双相抑郁的效果，特别是针对双相混合抑郁的作用比较明显，在一项开放性研究中，36例双相抑郁或混合抑郁给予卡马西平治疗3周后，双相抑郁HAMD减分23.7±10.9，减分率达72.7%，其中63%的病人症状得到控制，他们的MAHD≤8分，无需联合抗焦虑药物，没有精神病性症状，而且没有出现躁狂或躁狂症状。这是由于卡马西平增加5-HT能，故能抗抑郁。对35例难治性抑郁患者研究发现，卡马西平治疗后62%的双相抑郁见效。但是总体来说，卡马西平抗抑郁效果不如抗躁狂作用，可以适用于抗抑郁效果不好的抑郁、以人格解体为特征的抑郁、非典型抑郁、双相抑郁、伴有焦虑明显的抑郁，而且特别适合于混合抑郁。

实际上，卡马西平不仅具有一定的抗抑郁作用，而且还有预防抑郁发作的作用。Stuppeach（1994）对17例抑郁症应用卡马西平治疗并观察在预防抑郁方面的作用，平均观察时间为32个月，结果发现单用卡马西平的15例有7例有明显效果，5例有效，3例无效。卡马西平治疗前15例抑郁症病人每年平均发作次数为2.11±2.3（中位数是2），用药后平均每年发作次数为0.7±1.04（中位数是0.5），说明了卡马西平的抑郁预防效应。

王相立等（1996）对卡马西平与碳酸锂预防治疗抑郁症的疗效作了3年随访研究，与自身对照后发现，卡马西平、碳酸锂均有良好的抗抑郁作用，其有效率分别为64.1%和60.6%，二者疗效相似，无统计学差异，而且两组无症状间歇期也基本相似，不良反应也相近。故作者认为，卡马西平不仅对抑郁症以及双相抑郁有预防作用，而且对锂盐预防效果不好的抑郁病人，在换用卡马西平后取得理想效果，说明卡马西平有比较理想的抑郁预防效果。

由于奥卡西平比卡马西平具有不良反应少的优势，在双相障碍，特别是双相抑郁中的应用也逐渐增多。我们曾经报道2例激越性抑郁在SSRIs基础上联合奥卡西平的病例，其中1例在临床痊愈后应用奥卡西平单一维持1年没有任何形式的发作。但由于这是个案报道，证据等级偏低。

4.拉莫三嗪　拉莫三嗪（lamotrigine）是一种苯三嗪的衍生物，通过抑制神经元突触前膜的钠离子和钙离子通道，对神经细胞起稳定作用而治疗双相抑郁，国外研究发现，它不仅是作为一种心境稳定药，而且还具有较明显的抗抑郁作用，特别对双相抑郁、快速循环、混合发作等有良好效应。而且对双相Ⅰ型、Ⅱ型抑郁有预防复发效果，解决了双相抑郁在治疗上将抗抑郁药物与其他心境稳定药联合应用可能出现的弊端。

（1）治疗和预防双相Ⅰ型抑郁：Calabrese等（1999）对门诊的195例中度至重度双相Ⅰ型抑郁病人进行了为期7周的治疗，并且应用HAMD，MADRS，CGI等量表进行症状学变化的评定。结果发现，与安慰剂相比，拉莫三嗪治疗抑郁症改善显著，在第3周的差异即有显著性，说明拉莫三嗪的确有一定的抗抑郁作用。

拉莫三嗪不仅具有急性期抑郁的治疗作用，长期应用可能同样有效地改善抑郁症状。McEllroy等（2004）对以上完成7周急性期治疗的病人进行了为期1年的开放性治疗。治疗剂量在100～500mg／d。前3周依然按照原来的方案进行治疗，接下来按照随机方法分成安慰剂或拉莫三嗪组，其中急性期有77例使用拉莫三嗪、47例使用安慰剂。随后的49周按新方案治疗。前后治疗阶段合并起来，使用拉莫三嗪的时间是10.4个月，平均剂量187mg／d，其中56%的病人能完成1年的研究。治疗前后MADRS减分差异显著，在4周时MADRS≤11者（痊愈）达到81.4%。随后时间的年月里追踪发现，躁狂或轻躁狂发作少，仅头痛是唯一常见的不良反应。这个研究提示长期拉莫三嗪的治疗可以像急性期一样继续改善抑郁症状，同时还可以使后来的躁狂或轻躁狂显著减少。

为进一步证明拉莫三嗪的预防效应，Calabrese等（2003）进行了为期18个月的长期观察。首先对双相Ⅰ型抑郁经过一般时间治疗稳定以后再随机分为拉莫三嗪，锂盐和安慰剂进行治疗。共463例病人，应用拉莫三嗪者221例，锂盐者121例，安慰剂121例，结果发现：①在200d，170d和93d，不同时间内，拉莫三嗪和锂盐对预防任何形式的情感障碍发作明显大于安慰剂（P＝0.029）；②对抑郁发作的预防与对躁狂发作的预防能力为3∶1；③拉莫三嗪延迟抑郁发作的时间明显长于安慰剂（P＝0.047）；④1年内无抑郁的比例，3组分别是57%（拉莫三嗪）46%（锂盐）和45%（安慰剂），但锂盐在延长躁狂或轻躁狂发作时间上明显优于安慰剂（P＝0.026）；⑤1年中无躁狂发作的比例分别是77%（拉莫三嗪），86%（锂盐）和72%（安慰剂）。由此可见，拉莫三嗪有可靠的抑郁预防作用。

为进一步验证拉莫三嗪的这种对双相Ⅰ型病人的预防作用，对到目前为止的仅有的2项为期18个月的与安慰剂相对照的研究进行了汇总分析（Pooled analysis）。其中双相Ⅰ型病人1　315例。638例病人经过治疗处于一种稳定状态，然后随机分为拉莫三嗪组（N＝280；50～400mg／d），锂盐组（N＝167；血药浓度0.8～1.1mEg／L）和安慰剂组（N＝191），起点到终点就是从随机分组开始到一次心境障碍发作。结果提示，拉莫三嗪和锂盐在预防任何形式的心境障碍发作方面大于安慰剂，平均复发时间：安慰剂86d，锂盐184d，拉莫三嗪197d。拉莫三嗪预防抑郁发作明显优于安慰剂。另外在不良反应的汇总分析方面，锂盐的不良反应腹泻和震颤明显多于拉莫三嗪（19%vs　7%，P＜0.05；15%vs　4%，P＜0.05）。这项研究结果更进一步肯定了拉莫三嗪的预防效应。同时还说明它的某些不良反应还显著少于锂盐。

（2）治疗双相Ⅱ型抑郁：实际上，双相Ⅱ型抑郁的治疗同样需要联合心境稳定药，很多双相抑郁的治疗指南都持这种观点。Marangell等（2004）对此进行观察。在483例双相抑郁病人中，15.4%的病人服用拉莫三嗪（258.12mg／d），与目前服用拉莫三嗪的病人相比，从来没有服用拉莫三嗪的双相抑郁病人相比，过去的快速循环多（62.5%vs　43.1%，P＜0.01）；抗抑郁药物引起的转躁比率高（49.3%vs 33.3%，P＜0.01）。相反，在加用拉莫三嗪后，目前服用抗抑郁药物的转躁率显著减少，同时也显著低于那些没有用拉莫三嗪的病人（16.9%vs　29.1%）。这提示拉莫三嗪不仅可以治疗抑郁，还解决了双相Ⅱ型抑郁治疗过程中常见的转躁问题。

实际上，拉莫三嗪可能还对难治性双相Ⅱ型病人有效，Balbosa等（2003）进行了这方面的研究，这些难治性病人包括双相Ⅱ型8例以及15例重型抑郁发作病人，拉莫三嗪或安慰剂分别作为增加治疗用于研究组或对照组。结果经过6周治疗，CGI分别是2.15±1.28与3.40±1.17，拉莫三嗪的治疗作用显著优于安慰剂（P＝0.030　8）。用有效率来评价，拉莫三嗪是84.62%，而安慰剂仅为30%（P＝0.013），这一结果进一步证实和论证了拉莫三嗪的抗抑郁治疗作用，不仅可以治疗双相Ⅰ型抑郁，也可以治疗双相Ⅱ型抑郁。

（二）非典型抗精神病药物

非典型抗精神病药物应用于双相抑郁也比较常见，而且有不少循证抑郁的支持，这些支持不仅是来源于非典型抗精神病药物联合抗抑郁药物治疗某些抑郁症，而是真正来源于治疗双相抑郁。其中奎硫平单一治疗双相抑郁的安慰剂随机双盲对照研究就是一个比较好的例证，虽然300mg／d与600mg／d没有显著差异，但是药物组的疗效显著高于安慰剂组。同时奥氮平联合氟西汀也进行过设计严谨的研究，这些资料都表明，它们对双相抑郁有比较理想的效果。

非典型抗精神病药物治疗双相抑郁并不能代表它们就是心境稳定药，至少目前还没有更全面的证据来支持，因此也有人认为我们可以将其作为“候选”的心境稳定药来看待，这样可能比较妥当。

1项13个国家84家医院住院和门诊病人的8周双盲随机对照试验，检查奥氮平单独及奥氮平－氟西汀联合用于双相Ⅰ型抑郁。蒙哥马利抑郁量表（MADRS）评分≥20分的双相Ⅰ型抑郁的总共833例成年人患者随机接受安慰剂（n＝377），奥氮平5～20mg／d（n＝370）；或奥氮平－氟西汀联合，剂量为每天6mg和25mg、6mg和50mg、或12mg和50mg（n＝86）。在研究的整个8周中，奥氮平和奥氮平－氟西汀组改善抑郁症状的效果均显著优于安慰剂组，差异有显著性（P＜0.001）。奥氮平－氟西汀组在第4周到8周的疗效较奥氮平组更显著。第8周，MADRS总分比基线降低在安慰剂、奥氮平、和奥氮平－氟西汀组分别为11.9分、15.0分和18.5分。基本缓解的比率安慰剂组25.5%（87／355）奥氮平组32.8%（115／351）奥氮平-氟西汀组48.8%（40／82）。

另一项随机研究是比较奎硫平治疗双相抑郁的效应。总数542例双相抑郁发作受试者，双相Ⅰ型360例，双相Ⅱ型180例，接受奎硫平300mg／d或600mg／d或安慰剂8周。主要的疗效评定工具MADRS。结果与安慰剂比较，两种剂量的奎硫平都显示从第1周以后总分有更大的改善（P＜0.001）。约85%接受奎硫平的病人有效，而接受安慰剂病人的有效率为36.11%（P＜0.001）。有效的中位时间奎硫平两个组为22d，安慰剂组36d。接近53%的使用奎硫平的病人在最后评估时满足缓解的标准，安慰剂的病人仅为28.14%（P＜0.001）。两种剂量的奎硫平都显著改善焦虑症状、睡眠质量和整体生活质量。另在分析中发现，奎硫平减少自杀想法的疗效是安慰剂的2倍，而且，这种改善早在治疗第1周和在其后的每次评估时都是明显的。这是首次显示该药物在双相抑郁的短期研究中有减少自杀的作用。

已经被批准用于急性躁狂治疗的两种抗精神病药物奥氮平和奎硫平已经显示具有抗抑郁性质而反转躁狂不明显，是可能的心境稳定药样的作用。对双相抑郁有效的机制有许多假设，包括不同的目标如5-HT、NE、DA、GABA、谷氨酸和几个第二信使传导通路。认为抗抑郁药物、奥氮平和奎硫平有一个共同的作用靶点。抗抑郁药物治疗，如SSRIs和电惊厥治疗引起5-HT2A受体的减少。奥氮平和奎硫平两药不仅对这种受体拮抗，而且也引起5-HT2A受体的下调。有可能这些药物的抗抑郁疗效由该受体介导，而奥氮平和奎硫平有超过单纯的抗抑郁药物的另外的好处，就稳定情绪而言，可能是由伴随的多巴胺D2拮抗作用提供。

（三）抗抑郁药物的应用原则

抗抑郁药物应用于双相抑郁是有争议的，关键点在于转相与复发的平衡问题。有些研究发现，双相抑郁应用抗抑郁药物会导致转相，而停下来又复发。同时还有研究发现，应用抗抑郁药物反而有利，这些矛盾的结果使应用抗抑郁药物的问题一直处于一个不定的状态。

对于急性期使用抗抑郁药物问题有以下几个基本原则①不用原则：就是快速循环和混合发作的病人是不用的。②基础治疗原则：即不论是否应用抗抑郁药物，都应该应用一种心境稳定药或两种。③选择性原则：即对某些病人进行选择性使用以及认真选择药物以及药物使用剂量，前者主要是抑郁发作持续时间长或很严重。而药物选择主要是选用转躁率比较低的药物，如SSRIs或丁氨苯丙酮，而且抗抑郁药物使用剂量应该偏低。④不联合原则：主要是指不能联合使用抗抑郁药物。这一点在临床上比较常见。由于双相抑郁对抗抑郁药物的特点，要么快速起效转躁，药物长期不见明显效果，因此有些情况下往往会联合使用抗抑郁药物，不仅有SSRIs，还有双重作用机制的药物，甚至3种抗抑郁药物，其实依然没有效果。因此对于双相抑郁的急性期治疗务必能够遵从以上4项基本原则。

我们治疗双相抑郁的目标是期望病人在达到临床痊愈的同时而且没有出现转躁，不同的药物可能会有不同的结果。以SSRIs舍曲林、氨非他酮以及文拉法辛为例，这是3种不同作用机制的抗抑郁药物。单就痊愈和有效率来看，文拉法辛和舍曲林占有优势，但是文拉法辛显然高于其他两种药物。当我们追求“达到临床痊愈的同时而且没有出现转躁”这样一个基本目标时，氨非他酮却是最佳选择（图8-2）。

以下三图均引自：STEP-BP：Sachs G，et al.NEJM，2007，356：1711-1722

氨非他酮作为一种抗抑郁药物可以用于双相抑郁的治疗，而且没有转相，与其他抗抑郁药物相比，有一定的好处。这是RM.Post的研究结果。

图8-2　不同抗抑郁药物治疗结果分析图

对于双相抑郁来说，在心境稳定药的基础上联合抗抑郁药物与联合安慰剂基本没有差异，而且某些指标还不如联合安慰剂好，显然，不联合抗抑郁药物是一种观点（图8-3）。

图8-3　心境稳定药联合抗抑郁药物与联合安慰剂在双相抑郁中的差异

有些研究还发现在心境稳定药的基础上联合抗抑郁药物，这样似乎可以避免转相，但是这可能仅是一种期望，特别是联合三环类抗抑郁药的情况下，这种情形更明显，不仅不能预防抑郁，反而会增加躁狂的可能（图8-4）。

图8-4　心境稳定药联合三环类抗抑郁药反而增加躁狂的可能

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