上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。胃空肠吻合术后的空肠出血也属上消化道出血范畴。上消化道大量出血是指短期内失血量超过1 000ml或循环血容量的20%，伴有周围循环障碍表现者，为临床常见急症，在高龄、有严重并发症的病人中病死率较高，应尽快明确病因，进行积极抢救、合理治疗。
【病因】
上消化道及全身疾病均可引起上消化道出血，临床上最常见的原因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。
1.上消化道疾病 ①食管疾病：食管炎、食管溃疡、食管憩室炎、食管贲门黏膜撕裂、食管异物、食管癌等；②胃、十二指肠疾病：消化性溃疡最常见，其次为出血糜烂性胃炎，另外也可由肿瘤（胃癌、息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤、壶腹周围癌）、血管异常（血管瘤、动脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病）、胃黏膜脱垂、胃扩张等引起。
2.门静脉高压致曲张静脉破裂出血 肝硬化、门静脉阻塞（门静脉炎、门静脉血栓或癌栓形成、门静脉受邻近肿块压迫等）、肝静脉阻塞综合征等。
3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血（胆管或胆囊的结石、蛔虫、肿瘤，肝脓肿或肝血管破裂等）、胰腺疾病（胰腺癌、胰腺结石、急性胰腺炎并发脓肿溃破等）、动脉瘤破入消化道、纵隔肿瘤或脓肿破入食管等。
4.全身疾病 血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血等）、血管疾病（过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症等）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、结节性动脉炎、皮肌炎累及消化道）、其他如尿毒症、流行性出血热等。
【临床表现】
上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。
1.呕血与黑粪 这是上消化道出血的特征性表现。消化道出血量较大时均有黑粪，幽门以上部位出血常伴有呕血，若出血量较少、速度慢也可无呕血。反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，可因反流入胃内引起恶心、呕吐而表现呕血。呕血多呈棕褐色、咖啡渣样，是由于血红蛋白经胃酸作用而形成正铁血红素所致。如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红色或有血块。黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。但如果出血量大，在肠内停留时间短也可呈暗红或鲜红色。
2.失血性周围循环衰竭 上消化道大出血常伴有失血性周围循环衰竭表现，其程度与出血量及出血速度有关。病人可有头晕、心悸、出汗、口渴、突然起立可产生晕厥、四肢冷感、脉搏细数、血压偏低等，严重者呈休克状态，可有少尿或无尿，甚至可发生急性肾衰竭。
3.发热 大量出血后多数病人在24h内出现低热，可持续3～5d。发热原因尚不明确，可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关。
4.氮质血症 上消化道大出血后，由于血中蛋白质消化产物被吸收引起血中尿素氮暂时增高称为肠源性氮质血症。血中尿素氮浓度常于1次出血后数小时开始上升，24～48h可达高峰，大多不超过14.3mmol／L，3～4d后降至正常。血尿素氮持续升高3～4d者，如出血前肾功能正常且血容量已基本纠正，可提示上消化道继续出血或有再出血；如无活动性出血证据，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾衰竭。
5.血象变化 大出血初期因周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血象可无明显变化，但后来因输液及大量组织液渗入血管，血液被稀释，红细胞、血红蛋白及血细胞比容逐渐降低，出血后24～72h血液稀释到最大限度。大量出血后2～5h，白细胞计数轻至中度升高，血止后2～3d才恢复正常，肝硬化者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不升高。
【诊断与鉴别诊断】
1.上消化道出血确断
（1）早期诊断：上消化道大出血在早期即可出现周围循环衰竭征象，少部分病人此时可无呕血或黑粪，应与内出血及其他原因引起的休克鉴别。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。
（2）排除排除消化道以外的出血因素①食物或药物引起的黑粪：如服用动物血、碳粉、含铁或铋剂的药物等均可引起黑粪。通过询问病史可鉴别；②排除口、鼻、喉部出血：要注意询问病史和做局部检查；③与咯血鉴别：病史、出血的先兆与方式、出血物的性状及出血后粪和痰的情况有助于二者鉴别。
（3）下消化道出血鉴别：只表现为便血的上消化道出血应注意和下消化道出血鉴别。既往病史、出血先兆及便血的特点有助于二者鉴别。
2.出血严重程度的估计和周围循环状态判断
（1）成人每日消化道出血5～10ml粪便隐血试验出现阳性；每日出血量50～70ml或以上则出现黑粪；胃内积血250～300ml可引起呕血；1次出血量不超过400ml一般不引起全身症状；出血量超过400～500ml，可出现头晕、心悸、乏力等全身症状；短期内出血量超过1 000ml，可出现周围循环衰竭的表现。
（2）上消化道出血量的估计最有价值的标准是血容量减少所致的周围循环衰竭的表现。应对病人的血压和心率作动态观察，并结合输血、补液对血压、心率恢复与稳定的效果加以判断：血压下降＞15～20mmHg，心率加快（上升＞10次／min）是输血指征，血压下降至收缩压＜90mmHg，心率加快＞120次／min，需抢救治疗。呕血与黑粪的量与频度对出血量的估计亦有一定的帮助，但由于上消化道出血病人胃肠道储藏的血量不同，呕血和黑粪中分别混有胃内容物与粪便，故不能单纯据此估计精确的出血量。
3.出血是否停止的判断 应通过呕血与黑粪、周围循环状态、血常规和血尿素氮的动态观察来判断上消化道出血是否停止。凡有下列征象者应考虑继续出血或再出血。
（1）呕血频繁、血色转为鲜红，黑粪次数与量增多、粪质变稀呈暗红，伴有肠鸣音亢进。
（2）周围循环衰竭表现加重或经输血补液未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。
（3）红细胞计数、血红蛋白含量与血细胞比容持续下降。
（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。
4.出血的病因诊断 病史、症状与体征可为出血提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。
（1）病史、体征与实验室检查：慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，尤其出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，则多提示消化性溃疡出血。服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物、酗酒史或应激状态者可能为急性出血糜烂性胃炎。中年以上病人近期出现无规律性上腹部疼痛、伴有厌食、消瘦者应警惕胃癌的可能性。既往有慢性肝病史，并伴有肝功能障碍与门脉高压表现者可能是肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血。
（2）肝功能试验结果异常、血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化诊断。
（3）胃镜检查：是目前诊断上消化道出血病因的首选方法。可观察到食管、胃和十二指肠病变的出血部位、病因及出血情况，必要时取活检进一步明确诊断。多主张在出血后24～48h内进行，称急诊胃镜检查。既可及时发现急性胃黏膜损害及血管异常等，亦可进行内镜下止血治疗。
（4）X线钡剂检查：主要适用于病人有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者；对于怀疑病变在十二指肠降段以下小肠者，具有特殊诊断价值。该检查宜在出血停止和病情基本稳定后数天进行。
（5）其他检查：胃镜检查未发现病变而仍出血者，可适当进行选择性肠系膜动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查，以确定是否由小肠引起的出血。
【预后】
提示预后不良的因素有：①高龄；②有严重伴随病；③出血量大或反复出血；④内镜下有活动出血或近期出血征象。
【治疗】
1.一般急救措施
（1）休息应住院卧床休息，可给予镇静药。
（2）饮食：对食管胃底静脉曲张出血、休克状态、频繁呕血、恶心的病人应禁食。对非食管胃底静脉曲张出血、非大量出血的病人，若无呕血应尽早进食，有呕血者，于呕血停止12～14h后可进食，以中和胃酸、促进肠蠕动而减少恶心呕吐。饮食以清淡、易消化、流质或半流质为宜。食管胃底静脉曲张出血者在出血停止后2～3d开始可给予低蛋白流质饮食。
（3）监护：应注意保持呼吸道通畅，避免窒息，必要时吸氧；密切观察呕血、黑粪情况，神志、血压、脉搏及尿量变化，定期复查红细胞、血红蛋白、血细胞比容及血尿素氮，必要时进行中心静脉压测定，对老年病人进行心电监护。
2.积极补充血容量
（1）立即建立有效的静脉通道，对已发生休克者应尽早输注足量全血。在输血准备期间先输注葡萄糖盐水或平衡液、血浆代用品等，尽快扩充血容量。下列情况为紧急输血指征：①病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②出现失血性休克；③血红蛋白低于70g／L或血细胞比容低于25%。
（2）在输血、输液扩容时应注意如下问题：①肝硬化病人宜用鲜血，以防高氮质库存血诱发肝性脑病；②食管、胃底静脉破裂出血病人若输血扩容过度，常可因为门脉压力升高而诱发再出血；③输血、输液速度过快、过量可引起肺水肿，原有心脏病或老年病人必要时可根据中心静脉压调节输注量。
3.食管胃底静脉曲张破裂大出血止血
（1）血管加压素：其通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及侧支循环的压力。用法是加入5%葡萄糖或生理盐水，以0.2～0.4U／min的速度持续静脉滴注24～48h，待止血后逐渐减量至停药。常见不良反应有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、甚至可发生心肌梗死。目前主张同时使用硝酸甘油，不仅可减轻不良反应，还可协同降低门脉压力，用法为硝酸甘油静脉滴注，或舌下含服0.6mg，每30min1次。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用。
（2）生长抑素：止血效果肯定，有明显降低内脏及奇静脉血流量、降低门脉压、减少胃酸分泌等作用，因不伴有全身血流动力学改变，短期应用无明显不良反应。目前用于临床的一种是14肽天然生长抑素（思他宁）：首剂250μg静脉缓注，继以250μg／h持续静脉滴注；另一种是八肽的生长抑素衍生物奥曲肽：首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg／h持续静脉滴注。
（3）气囊压迫止血：经鼻腔插入三腔二囊管，进入胃腔后先注气入胃囊，向外加压牵引，若未能止血，再注气入食管囊。气囊压迫过久可导致黏膜糜烂坏死，置管12～24h后应放出气囊空气，必要时可重复充盈气囊。该法止血效果肯定，但病人痛苦大，并发症多，停用后早期再出血率高，故目前仅用于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。
（4）内镜治疗：有硬化疗法和套扎疗法，必要时两种方法可同时使用。不仅能达到止血目的，还可以防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张的重要手段。
（5）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：上消化道出血如经内科治疗仍出血不止，可行紧急手术治疗，但并发症多，死亡率高。有条件可行经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）。
4.其他原因所致上消化道出血止血
（1）抑制胃酸分泌药：在pH＞6时，血小板凝聚及血浆凝血功能发挥止血作用，新形成的凝血块在pH＜5时会迅速被消化。所以抑制胃酸分泌，提高胃内pH具有止血作用。常用H2受体阻滞药（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）及质子泵抑制药（奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、艾索美拉唑）：如法莫替丁40mg，1～2次／d静脉注射；奥美拉唑40mg，1～2次／d静脉注射或潘妥洛克40mg，1～2次／d静脉注射。
（2）其他止血药物：如巴曲酶、氨甲苯酸等均可应用，去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药等口服或经胃管给药有一定疗效。
（3）内镜治疗：可采取激光、微波、热探头、高频电灼及注射等疗法，对消化性溃疡或血管病变引起的出血，效果佳。
（4）手术治疗：经上述治疗无效者，可手术治疗。
（5）介入治疗：严重上消化道出血在以上治疗方法无效时，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。
（庄彦华）
【思考题】
1.上消化道出血有哪些主要临床表现？
2.急性上消化道出血的止血措施有哪些？
1 陆在英，钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008
2 萧树东.胃肠病学和肝病学——基础理论与进展.上海：国际图书出版公司，2004
3 中华医学会消化病分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）.现代消化及介入诊疗，2007，12（3）：206－208
4 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中国消化内镜.2007，1（10）：34－36
5 陈灏珠.实用内科学.第12版.北京：人民卫生出版社，2005
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