病毒性心肌炎（viral myocarditis）是病毒侵犯心肌所引起的以心肌炎性病变为主要表现的疾病，病变也可累及心包或心内膜。本病临床表现轻重不一，预后大多良好，少数可发生心力衰竭、心源性休克、严重心律失常，甚至猝死。
【病因】 引起心肌炎的常见病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒及流行性腮腺炎病毒等。新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，其病死率可高达50%以上。
【发病机制】 本病的发病机制尚不完全清楚。研究表明，病毒性心肌炎发病机制涉及病毒对被感染的心肌细胞直接损害和病毒触发人体自身免疫反应而引起的心肌损害。疾病早期，病毒及其毒素可经血液循环直接侵犯心肌细胞，在细胞内复制，产生变性、坏死。病毒感染机体后，激活细胞免疫和体液免疫反应，产生抗心肌抗体、白细胞介素-Iα、肿瘤坏死因子，α和γ干扰素等诱导产生细胞黏附因子，促使免疫细胞有选择地向损害心肌组织黏附、浸润。
【临床表现】 发病前1～3周常有呼吸道或其他病毒感染史，患者多有轻重不等的前驱症状，如发热、咽痛、肌痛等。
1．症状 临床表现轻重不一，取决于年龄和感染的急慢性过程，预后大多良好。轻型患儿一般无明显自觉症状，仅表现心电图异常，可见期前收缩或ST-T改变。心肌受累明显时，可有心前区不适、胸闷、气短、心悸、头晕、乏力、面色苍白、腹痛、肌痛等症状。重症患儿可发生心力衰竭、严重心律失常、心源性休克，甚至猝死。部分患者呈慢性进程，演变为扩张性心肌病。
2．体征 心脏轻度扩大，伴有心动过速，心音低钝，部分有奔马律，一般无明显器质性杂音，伴心包炎者可听到心包摩擦音。反复心力衰竭者，心脏明显扩大，两肺出现湿啰音及肝脾大。可并发严重心律失常。危重病例可有脉搏微弱、血压下降，提示循环衰竭。
【辅助检查】
1．心电图检查 病毒性心肌炎心电图具有多变、多样、易变性的特点，需动态观察。可见ST段偏移，T波低平、双向或倒置；QRS低电压；房室传导阻滞或窦房阻滞、束支传导阻滞；各种期前收缩，以室性期前收缩最常见，也可见阵发性心动过速、房性扑动等；房室扩大或肥大。
2．心肌损害的血生化指标
（1）磷酸激酶（CPK）：早期多增高，其中以来自心肌的同工酶（CK-MB）特异性强，且较敏感。在心肌炎早期，血清乳酸脱氢酶（SLDH）同工酶可增高，有参考价值。
（2）心肌肌钙蛋白（cTnT或cTnI）：其增高程度与病变的严重程度呈正相关，且比CK-MB持续时间更长。
3．超声心动图检查 重症患儿显示心房、心室扩大，心室壁搏动减弱，左室的收缩和舒张功能异常。
4．病毒学诊断 疾病早期可从咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液、心包液中分离出病毒，但需结合血清抗体测定才有意义。恢复期血清抗体滴度比急性期增高4倍以上或病程早期血中特异性IgM抗体滴度在1∶128以上均有诊断意义。应用聚合酶链反应（PCR）或病毒核酸探针原位杂交法自血液中查到病毒核酸可作为某一型病毒存在的依据。
【诊断】 1999年全国小儿心肌炎心肌病学术会议对病毒性心肌炎诊断标准修订如下。
1．临床诊断依据
（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。
（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。
（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF，V5）ST-T改变持续4d以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全性右或左束支传导阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。
（4）血清CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。
2．病原学诊断依据
（1）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液中发现以下之一者可确诊为病毒性心肌炎。①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。
（2）参考指标：有以下之一者结合临床可考虑心肌炎系病毒引起。①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上；②病程早期患儿血清型特异性IgM抗体阳性；③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。
如具备临床诊断依据2项，可临床诊断。发病同时或发病前2～3周有病毒感染的证据支持诊断。①同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；②具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎；③凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎；④应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β-受体功能亢进及药物引起的心电图改变。
【治疗】
1．休息 急性期至少应休息到热退后3～4周，有心功能不全及心脏扩大者应绝对卧床休息，以减轻心脏负担。
2．药物治疗
（1）营养心肌：1，6-二磷酸果糖有益于改善心肌能量，促进受损细胞的修复，100～250mg／（kg·d），静脉滴注，1／d，疗程10～14d。同时可选用大剂量维生素C 100～200mg／（kg·d），静脉滴注，1／d，疗程2～4周，以及泛醌（辅酶Q10）、维生素E和复合维生素B等。中药生脉饮、黄芪口服液等。
（2）大剂量免疫球蛋白：通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害，2g／kg，2～3d内分次静脉滴注。
（3）抑制病毒：早期可选用利巴韦林、更昔洛韦、α-干扰素等，黄芪等中药亦有抗病毒作用。
（4）肾上腺皮质激素：通常不使用。对合并心源性休克、心功能不全、心脏明显扩大、严重心律失常（Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速）、心肌活体组织检查证实慢性自身免疫性心肌炎症反应者应足量、早期应用。氢化可的松5～10mg／（kg·d）（或相当剂量的地塞米松），静脉滴注，好转后改用泼尼松口服，1～2mg／（kg·d），有效后逐渐减量。对常规治疗后心肌酶持续不降的病例可试用小剂量泼尼松治疗，0．5～1mg／（kg·d），每2周减量1次，共6周。
3．其他治疗 根据病情选用抗心律失常药、利尿药、洋地黄和血管活性药，但由于心肌炎患者对洋地黄制剂极为敏感，故剂量应偏小，饱和量一般用常规量的1／2～2／3，洋地黄化量时间不能短于24h，并需注意补充氯化钾，因低钾时易发生洋地黄中毒和心律失常。
（隋凤轩 孙钰玮）
【思考题】
1．出生后胎儿血液循环有何改变？
2．先天性心脏病分几类？试举例说明。
3．先天性心脏病心脏听诊检查应注意什么？
4．先天性心脏病的病因有哪些？
5．室间隔缺损常见并发症有哪些？
6．房间隔缺损临床听诊有何特点？
7．左向右分流型先天性心脏病有哪些共同特点？
8．法洛四联症由哪四种畸形组成？常见并发症有哪些？
9．试述病毒性心肌炎的诊断依据。
10．病毒性心肌炎应与哪些疾病相鉴别？
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