哮喘和支气管哮喘有什么区别

支气管哮喘是多种炎性细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，以气道缩窄，反复发作的喘息、呼吸困难为特征。

一、病因和发病机制

1．病因　尚不明确。与多基因遗传，环境因素如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、原虫、寄生虫、鱼、虾、某些药物（阿司匹林、β受体阻滞药、局部麻醉药）等有关。气候变化、运动、妊娠等均可激发。

2．发病机制

（1）免疫学机制：以IgE介导的Ⅰ型变态反应为主，可分为速发型哮喘反应（IAR）、迟发型哮喘反应（LAR）和双相型哮喘反应（DAR）。

（2）气道慢性炎症：气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。有多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子，如白三烯、前列腺素、血小板活因子、嗜酸粒细胞趋化因子等参与。

（3）气道高反应性（AHR）：气道高反应性气道对各种刺激因子出现过强过早的收缩反应，是支气管哮喘患者的共同病理生理特征。

（4）神经机制：哮喘发作与β肾上腺素受体功能低下、迷走神经功能亢进及非肾上腺素能非胆碱能神经系统调节失衡有关。

二、临床表现与并发症

1．症状

（1）常在夜间或凌晨发作和加重。

（2）发作前可有先兆症状（喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等）。

（3）以发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难为特征。有的咳嗽为唯一症状（咳嗽变异型哮喘），部分青少年表现为运动时胸闷和咳嗽（运动性哮喘）。

（4）多数患者可自行或用支气管舒张药治疗后缓解。

2．体征　胸部呈过度充气状态，双肺广泛或散在的哮鸣音，呼气相延长。轻度或严重哮喘发作可无哮鸣音，严重者可出现烦躁、大汗、发绀、心率增快、奇脉、胸腹反常运动。

3．并发症　发作时可并发肺部感染、气胸、肺不张；长期发作者可并发支气管扩张、慢性阻塞性肺气肿、慢性支气管炎、肺源性心脏病。

三、辅助检查

1．痰液检查　显微镜下涂片可见较多嗜酸粒细胞、黏液栓。

2．胸部X线检查　哮喘发作时肺呈过度充气状态，有合并症时出现相应胸部X线征象。

3．肺功能检查

（1）通气功能检测：呈阻塞性通气功能障碍，哮喘发作时肺功能异常最主要的指标是第1秒用力呼气量（FEV1）下降，另外第1秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMER）、呼气流速峰值（PEF）等反映呼气流速的指标均显著下降。

（2）支气管激发试验（BPT）：用以测定气道反应性，常用激发剂乙酰胆碱、组胺，吸入激发剂后气道阻力增加，如FEV1下降＞20%可诊断为激发试验阳性。只适用于FEV1在正常预计值70%以上的患者。是临床表现不典型时的重要诊断依据。

（3）支气管舒张试验（BDT）：用以测定气流受限的可逆性，常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等，吸入药物后15min重复测定FEV1，其增加≥15%，且FEV1增大值＞200ml时，称为支气管舒张试验阳性，表明气道阻塞可逆。

4．动脉血气分析　①PaCO2降低；②呼吸性碱中毒：过度通气使PaCO2下降、pH上升；③呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒：重症哮喘缺氧同时可合并CO2潴留，PaCO2升高。

5．特异性变应原的检测　特异性IgE升高，变应原抗体试验阳性。

四、诊断与鉴别诊断

1．诊断　临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列3项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。

2．支气管哮喘的分期及控制水平分级　支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期。

（1）急性发作期严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。

（2）非急性发作期（亦称慢性持续期）严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级。

3．鉴别诊断　①左心衰竭引起的喘息样呼吸困难；②慢性阻塞性肺疾病（COPD）；③上气道阻塞；④变态反应性肺浸润。

五、治疗与管理

原则：消除病因，尽快控制急性发作，巩固治疗，预防复发。

1．脱离变应原　对能找到引起哮喘发作变应原患者，脱离变应原是最有效的治疗方法。

2．药物治疗

（1）支气管舒张药：①β2受体激动药。β2受体激动药是控制急性发作症状的首选药物，激活腺苷酸环化酶，提高cAMP浓度，舒张平滑肌；短效吸入型用于急性发作和预防诱发，长效型适用于夜间哮喘。②茶碱类。舒张平滑肌，同时应用西咪替丁、大环内酯类、喹诺酮类等药物应减少用量。③抗胆碱能药物（溴化异丙托品）。降低迷走神经张力，舒张平滑肌；有减少痰液分泌的作用，与β2受体激动药合用提高疗效。

（2）抗炎药：①糖皮质激素。糖皮质激素是控制哮喘最有效的药物。抗炎抗过敏，降低气道高反应。②抗白三烯药物。拮抗白三烯，降低变态反应。③色甘酸钠。非激素类吸入型的抗炎药，多用于预防治疗。

（3）用药方法：根据病情程度阶梯治疗，随时调整，做到个体化，系统合理用药。

①间隙发作至轻度：间断吸入或口服β2受体激动药或口服小剂量控释茶碱或每日定量吸入小剂量糖皮质激素（＜200µg/天），效果不佳时加服β2受体激动药控释片。

②中度：规律吸入β2受体激动药或口服β2受体激动药控释片，夜间哮喘可吸入或口服长效β2受体激动药，控制欠佳加用小剂量控释茶碱或定量吸入糖皮质激素或抗胆碱药。

③重度：吸入大剂量糖皮质激素（＞600µg/天），持续吸入β2受体激动药或抗胆碱药物或静脉应用氨茶碱维持内环境正常。注意纠正水、电解质酸碱失衡，氧疗，选用敏感的抗生素。机械辅助通气的指征为：呼吸表浅有暂停现象；神志不清或昏迷；充分氧疗后PaO2＜50mmHg；PaCO2＞50mmHg，出现呼吸性酸中毒。

3.管理与教育

（1）哮喘可治可防，增强病人战胜疾病的信心。

（2）了解和认识疾病，并尽量避免诱发因素。

（3）熟悉发作先兆表现及其处理办法。

（4）掌握正确用药和吸入技术。

（5）学会自我病情监测、发作处理及自我管理。

（6）医患配合，长期随访。

历年考点串讲

支气管哮喘近10年以来共考过18题，其中病因与发病机制相关题目1题，临床表现与诊断相关题目5题，检查相关题目3题，并发症相关题目1题，治疗相关题目8题。从试题出现的频率来说，支气管哮喘为每年的必考考点，题量基本上在2～5题。

其中，临床表现和治疗是考试的重点，应熟练掌握。病因和发病机制、概念、病理和病理生理、实验室及其他检查、诊断与严重程度分级、鉴别诊断及疾病的预防应熟悉。

常考的细节如下。

1．外源性支气管哮喘，浆细胞产生使人体致敏的抗体是IgE。

2．支气管哮喘发作时，最有诊断意义的体征是听诊两肺广泛哮鸣音。

3．支气管哮喘发病的最主要临床特点是反复发作咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张药和抗生素治疗后方可缓解。

4．哮喘急性发作早期动脉血气分析最常见的表现是PaO2降低、PaCO2降低、pH上升。

5．重症哮喘时最多见的酸碱失衡是呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。

6．支气管激发试验是明确诊断支气管哮喘最有意义的检查。

7．支气管哮喘与心源性哮喘鉴别如有困难时忌用吗啡。

8．支气管哮喘与心源性哮喘一时难以鉴别时，可采用的药物是氨茶碱。

9．哮喘中度急性发作期的治疗原则是规则口服长效β2受体激动药。

10．哮喘持续状态治疗原则首选补液＋糖皮质激素＋氨茶碱。

11．自发性气胸为支气管哮喘的常见并发症。

12．典型病例一：男性，27岁。自幼起反复发作性咳嗽、胸闷，每次发作时静推“氨茶碱和地塞米松”可缓解，夜间发作更甚，以至剧咳不能入睡，无发热和盗汗，多次X线胸片未发现肺部实质性病变。反复使用过“罗红霉素、头孢菌素”等治疗均未见明显效果。查体双肺未闻及哮鸣音。为明确诊断最有意义的检查是支气管激发试验。

13．典型病例二：支气管哮喘患者，持续发作约26小时，大汗淋漓，发绀，端坐呼吸，双肺肺气肿征，有散在哮鸣音。首选的治疗是补液＋糖皮质激素＋氨茶碱。