药物中毒的处理

药物中毒的处理原则是：维持呼吸、循环功能，排除未吸收的毒物和对已吸收的毒物的排毒、解毒。在处理何者为先，则视具体情况而定，若呼吸、循环功能减退，危及生命时，则以维持呼吸、循环功能为主，同时尽快排除毒物，减少毒物吸收。在一般情况下，以排除毒物为首要措施，并采取适当的方法将已吸收的毒物排出解毒。

1.排除未吸收的毒物　根据进入途径不同，采取相应的排毒措施。如呼吸道吸入有毒气体（氯气、一氧化碳等），应立即撤离中毒现场，加强通风，积极吸氧，以排除呼吸道内残留毒气。如毒物系由皮肤吸收（如有机磷农药中毒等），应立即脱去污染衣服，用大量微温水冲洗皮肤，特别注意毛发、指甲等部位。对不溶于水的毒物，可用适当溶剂，例如用10%乙醇或植物油冲洗酚类毒物，也可用适当的解毒药加入水中冲洗。毒物污染眼内，必须立即用清水冲洗，至少5min，并眼内滴入相应中和剂，如碱性毒物用3%硼酸液等。大多数中毒患者为口服摄入，排毒最直接方法是催吐、洗胃，具体如下所述。

（1）催吐：对神志清醒的患者，最简单的方法是用压舌板等，刺激咽后壁以催吐。如因食物过稠，不易吐出时，嘱病人先喝适量微温清水或盐水，再促使呕吐。如此反复，直至吐出液体变清为止。药物催吐用吐根糖浆作为催吐药，现已少用。阿朴吗啡为另一种有效的催吐药，皮下注射，成人剂量为0.1mg／kg，3～5min后即呕吐。阿朴吗啡副作用多，注射后，要观察血压、呼吸等。中枢抑制药中毒以及处于休克和昏迷的患者禁用。服用腐蚀性毒物及惊厥未控制者，也不宜催吐。

（2）洗胃：如催吐无效，患者神志清醒，毒物系水溶性，洗胃最为适宜。患者取坐位，危重病人取平卧位，头偏向一侧。正确掌握洗胃技术。密切观察病人反应，防止窒息或胃内容物反流入肺。操作要轻巧迅速，不得过分用力，以免部分胃内容物进入小肠，影响洗胃效果。每次灌洗液量为300～400ml（神志不清者可减为100～300ml）。胃内容物要尽量抽净，反复灌洗，直至洗出胃液清晰为止。一般成人共需洗胃液5～10L。灌洗液要稍加温，近37℃，防止洗胃后体温过低和水中毒。否则患者可突然发生阵挛性抽搐。洗胃过程中，万一病人发生惊厥或窒息，应立即停止洗胃，并予以相应治疗。

洗胃的禁忌证：①深度昏迷。②洗胃时估计服毒时间已超过4h以上，此时胃内容物极少，洗胃意义不大。除非为抗胆碱能药物中毒，因其可延迟胃内容物进入小肠。③强腐蚀剂中毒，有可能引起食管及胃穿孔。④挥发性羟类化学物（例如汽油）口服中毒，如果反流吸入，可引起类脂质性肺炎。⑤休克患者血压尚未纠正者。

（3）导泻及灌肠：多数毒物可经小肠和大肠吸收，或引起肠道刺激症状。故除催吐及洗胃外，尚需要导泻和灌肠，使已进入肠道毒物尽快排出。

对腐蚀性毒物中毒或患者极度虚弱时，导泻和灌肠是禁忌的。

导泻药物以硫酸镁为佳，每次剂量15～30g，加水200ml口服；尚可用甘露醇或山梨醇口服导泻，不因被药用炭吸附，而影响导泻作用。

油剂泻药能溶解某些毒物（如酚类）的作用，不宜应用。

当毒物已引起严重腹泻时，也不必再予以导泻。

灌肠适用于毒物已服用数小时，而导泻尚未发生作用时。

对抑制肠蠕动的毒物（如巴比妥类和吗啡类）摄入或重金属所致的中毒，灌肠尤为必要。

灌肠用1%微温皂水，约5000ml，做高位连续清洗。药用炭加入灌肠液中，可促使毒物吸附后排出。

（4）药用炭的应用：药用炭（又称活性炭）是强力的吸附剂，可吸附多种药物、毒素和其他的化学物质，阻止其在胃肠道中的吸收。仅有少量的毒物不能被药用炭吸附，包括乙醇、乙二醇、铁、锂、钾、镁、氰、氟、氯、碘、无机盐、无机酸、无机碱。药用炭用法：一般可用1g／kg药用炭加水200～300ml，由胃管注入或自行摄入。

2.促进已吸收的毒物的排泄

（1）利尿排毒：大多数毒物吸收后由肾脏排泄，因此积极利尿是毒物排泄的重要措施。常用有以下几种方法：①积极补液是促使毒物随尿排出的最简单措施。补液速度可每小时200～400ml。先以5%葡萄糖溶液500ml静脉滴注，继以5%葡萄糖生理盐水及5%葡萄糖溶液500ml交替滴注。补液内加适量氯化钾。同时静脉注射呋塞米（速尿）20～40mg。经补液和利尿后，水溶性的、与蛋白结合很弱的化合物（如苯巴比妥、甲丙氨酯、苯丙胺及银盐）很容易从体内排出。②碳酸氢钠与利尿药合用，可碱化尿液（pH　8），使有些化合物（如巴比妥酸盐、水杨酸盐及异烟肼等）离子化而不易在肾小管内重吸收。③应用维生素C　8g／d，使尿液pH＜5，或氯化铵2.75mmol／kg，每6h口服或静脉滴注，使体液酸化，促使有些毒物（如苯丙胺等）加速排出。

（2）血液净化疗法：为中毒的重要治疗措施之一，目前常用的方法主要包括血液透析、血液灌流、血浆置换。血液透析可用于清除血液中分子量较小，非脂溶性的毒物，如苯巴比妥、水杨酸类、抗组胺类、甲醇、乙醇、乙二醇、茶碱、氯酸盐、重铬酸盐等。一般在中毒12h内进行血液透析效果好，如中毒时间过长，毒物与血浆蛋白结合，则不易透出。血液灌流能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化学物，能清除血液中巴比妥类（短效、长效）、百草枯等，是目前最常用的中毒抢救措施。血浆置换将中毒病人体内含有毒物的血浆分离出来弃去，补充以正常的血浆，为血浆置换法。适用于与蛋白质紧密结合，又不易被透析法清除的毒物和药物所致的严重中毒。血液净化疗法详见第2章。

（3）高压氧疗法：在超过101.33kPa（1个大气压）的环境下吸入纯氧，称为高压氧治疗。一般在高压氧舱内进行。高压氧治疗的基本原理是提高血氧张力，增加血氧含量，从而提高组织内氧的弥散和有效弥散距离。当组织水肿，毛细血管与周围组织间距离增加，高压氧通过血氧张力提高，使血液中氧从毛细血管向远处细胞弥散能力大为加强。高压氧治疗已广泛用于急性中毒，一般用压力2.5ATA（绝对大气压）面罩间歇吸氧20min，吸空气10min，交替4～6次，每日1～2次。

主要适应证有：①急性一氧化碳中毒，高压氧加速碳氧血红蛋白解离和清除，具有解毒和治疗的双重作用；②急性硫化氢、氰化物中毒，纠正缺氧，改善脑水肿；③急性中毒性脑病，利用高压氧在组织中弥散，增加脑部供氧，并可使脑血管收缩，有利于脑水肿消退；④急性刺激性气体中毒所致肺水肿，高压氧使肺泡内压和肺组织间歇压差升高，以阻止毛细血管内液体向肺泡渗漏，并迫使气道内气泡体积缩小或破坏。

3.应用特异的解毒药　临床所用解毒药分为一般性解毒药及特异性解毒药，其解毒作用的机制可分为物理性、化学性、生理拮抗性。特异性解毒药有针对性，解毒效果高，如纳洛酮治疗阿片类中毒；氟马西尼（flumazenil）治疗苯二氮类中毒；胰高血糖素用于β受体阻滞药中毒；解氟灵（乙酰胺）用于氟乙酰胺中毒等。

特效解毒药有其局限性和毒副作用，应掌握时机，合理应用，防止不恰当的应用造成严重后果。如在有机磷农药中毒治疗时，盲目大量阿托品应用，可造成阿托品中毒，使临床表现复杂化，增加病死率；汞中毒用巯基类络合剂治疗时要恰当，过分积极反而可能加强汞对肾脏的毒性。

各种毒物的解毒药及其用法、用量详见各章节。

4.对症治疗　很多毒物迄今尚无有效措施和特异性解毒药，抢救措施主要依靠及早排毒及积极支持疗法。对症治疗很重要，可帮助危重患者渡过难关，重要的在于保护生命脏器，使其恢复功能。严密观察患者的神志、呼吸、心率、血压、脉搏、体温等情况，当患者出现心搏骤停、呼吸衰竭、中毒性脑水肿、肺水肿、肾衰竭时，应采取相应的急救措施。昏迷患者应首先保持呼吸道通畅，防止误吸，维持呼吸、循环功能，定期翻身以免发生肺炎和压疮，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，防治感染，鼻饲或静脉营养以增强机体抵抗力。慢性中毒所引起的周围神经病、震颤麻痹综合征、中毒性肝病、中毒性肾病、白细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血的中毒患者，治疗参见有关章节。

（张国强）