重用桂枝治腰痛

强直性脊柱炎是从骶髂关节开始逐渐向上蔓延及脊柱各关节，造成骨性强直为主要临床特征的一种免疫性疾病。

【病因病机】

本病时发时止，病程可达数10年。基本病理是一种原发的、慢性的、血管翳破坏的炎症，骨化是结缔组织胶原纤维化的一种继发的修复过程。关节面软骨破坏融化后，软骨下骨质增生，关节间隙消失，成为骨性强直。

本病属中医“痹证”“着痹”“骨痹”范畴。中医认为脊柱是督脉循行之所，故本病是脊督疾病，是正虚感邪所致。正虚是肝肾亏损，气血不足，督脉脊骨失养。盖肝藏血，主筋；肾藏精，充髓，主骨，为先天之本；脾主运化，为气血生化之本，主肌肉。若先天禀赋不足，或后天失养，劳欲不节，久病耗气伤血，致使肾精亏损，肝血不足，脾虚气血化生不足，从而督脉、脊骨失养，虚不受邪。此时，若失于调摄，复感外邪，邪气直入，凝于脊里，使督脉经气受阻，瘀血痹阻而发病，而见腰脊强硬、冷痛等症。

本病早期多表现为脊柱周围疼痛、僵硬或累及周围关节和韧带及神经根，发热。1～3年后腰部固定性疼痛，病变向上或向下行扩展，僵硬加重。晚期脊柱严重畸形、强直、活动严重障碍。

【治疗思路】

《素问·骨空论》云：“督脉生病，治督脉，治在骨上。”经脉运行气血，以充盛通畅为顺。因此，本病的治疗当以通补为法。早期以实为主，当搜邪通督。后期以虚为主，当填补壮督，佐以通督。叶天士指出：实证“必用苦辛和芳香以通脉络”，虚者“必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和”，并主张使用动物药，说：“取虫蚁迅速飞走，诸灵俾飞者升，走者降，血无凝，气可宣通”“参芪不能固阳以益其虚，归桂地等无能养营以却邪。”“以草木无情之物为补益，声气不相应”，当以“柔剂阳药，通奇脉不滞”，以“血肉有情栽培身之精血”。

【辨证论治】

1．早期

湿热犯脊　证见腰臀疼痛冷痛，晨僵，下肢体酸重，腰脊臀部活动不利，发热，脊强急，汗出，口咽干，尿黄，舌苔薄黄，脉浮数。治当辛凉散邪，方用柴葛解肌汤加薄荷、地龙、蝉蜕。

风湿犯脊　证见腰臀疼痛酸楚，疼痛游走不定，晨僵，脊强腰脊臀部活动不利，舌质淡红、苔薄白，脉浮缓或弦缓。治当祛风通络，散寒除湿。方用防风汤加桑枝、牛膝、伸筋草、络石藤。

寒湿犯脊　证见腰臀冷疼痛酸楚，晨僵，腰脊臀部活动不利，肢体关节发凉剧痛，遇寒冷病情加重，舌质淡、苔白滑或薄白，脉沉紧或弦紧。治当温经散寒，祛风除湿。方用麻黄附子细辛汤加桂枝、干姜、乌头、羌活、独活、防风、秦艽、姜黄、木防己、海桐皮、茯苓、桂枝。

2．中期

寒湿凝滞　证见腰臀冷疼痛酸楚，晨僵，腰脊臀部活动不利，肢体关节发凉剧痛，一身沉重，兼见胸闷、腹胀，遇寒冷病情加重，阴雨则病情加重，疼痛剧烈，小便清长，大便溏，舌淡苔白或白滑，脉沉迟或沉滑缓。治当温阳散寒，祛风除湿，活血通络。方用蜀痹汤加减：附子、杜仲、乌头、川芎、麻黄、细辛、桂枝、当归、僵蚕、白芥子、独活、乳香、没药、桑枝、威灵仙、白术、茯苓、甘草。

阴虚湿热　证见腰臀灼痛酸楚，晨僵，腰脊臀部活动不利，形体消瘦，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干而苦，舌质略红少津、苔少或苔薄黄而不润，脉沉细数。治当养阴清热，除湿通络。方用六味地黄汤合桂枝芍药知母汤加减：当归、桂枝、杭白芍、地龙、赤芍、牡丹皮、木瓜、茯苓、苍术、白术、桑枝、威灵仙、知母、鸡血藤、甘草。

3．晚期

寒凝痰注　证见腰臀髋部冷痛，常痛引下肢体麻木，活动不利，胸腹胀满，恶寒，肢体不温，舌苔白，脉沉迟。检查可见脊椎已严重变形，呈弯腰驼背畸形，行动困难，肺活量很小。治当散寒通督，方用《东医宝鉴》加味龙虎散（苍术、全蝎、草乌、附子、天麻）加僵蚕、白芥子、蜈蚣、川芎、威灵仙。

瘀血阻督　证见腰臀刺痛拒按，腰背及髋部僵硬如板样，甚则不能平卧，夜间痛甚，转侧不利；痛处之下的肢体麻木，甚或肿胀；兼见腹胀满、尿少癃闭、便秘；腹胀满时上冲心胸而胸闷；甚至痛处之下肢体不能活动，舌质暗紫或有瘀斑，脉弱或沉迟。检查可见脊椎如板状，完全不能弯腰或侧弯，面色暗淡，高度贫血，血沉加快。X线片显示脊椎各椎间关节骨性强直，形成“竹节”样改变。治当活血通督，方用身痛逐瘀汤加土鳖虫、穿山甲。

肝肾亏虚　证见脊柱强硬疼痛，绵绵不休，运动受限，腰背部肌肉紧张、疼痛，不能久立久坐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干口苦。舌偏红或边尖红，苔薄白或薄黄，脉弦细数。治宜补肝肾、益精血、养脊督、舒筋脉。方用六味地黄丸合三痹汤，伸屈不利者，加伸筋草、络石藤。腰背疼痛甚者，加制乳香、制没药、木香、姜黄、海桐皮。

督脉虚弱　证见腰背僵硬疼痛，肌肉僵硬，胸廓扩张受限，倦怠乏力，腰膝酸痛，心悸气短，自汗，纳差，消瘦，面色少华或萎黄，舌淡，苔薄白，脉细。治宜益气养血，舒筋活络。方用虎潜丸加减：附子、杜仲、牛膝、补骨脂、淫羊藿、鳖甲、龟甲、肉苁蓉、当归、炙黄芪、桂枝、秦艽、威灵仙、炒白术、何首乌、穿山甲、鸡血藤、熟地黄、鹿角片、炙甘草。

【其他治法】

1．推拿　①患者取俯卧位，术者先施滚法于患者腰骶、臀及下肢后侧，上下往返5遍。然后，双掌按压腰骶部5次，每次半分钟；再叩拍腰骶部5次，叩拍后以掌揉腰骶部3分钟。②患者取侧卧位，先施法于患者臀及下肢外侧，上下往返5遍；点按环跳、风市、阳陵泉，每穴半分钟。再以摇法摇动腰臀部3～5次。③患者取仰卧位，以拿法拿患者委中、承山、悬钟、三阴交各5次，拿后拔、抖下肢5次，最后搓揉下肢5遍。1日1次。

2．药物外治　采用透骨液外治。透骨液制法：取透骨草、威灵仙各60克，白芷、桂枝、水蛭各30克，穿山甲20克，共研末，用乙醇渗漉提取，渗漉液加适量丁香油搅匀，密封备用。用时将药液涂于腰骶部，并以红外线灯照射。干后再涂，每次30分钟。此法应于牵引或推拿后进行，1日1次。

【症状治疗】

1．疼痛　疼痛是本病最常见症状和主要症状，中医认为“不通则痛”“通则不痛”“久痛入络”“久病入络”，故对疼痛的处理，务必注意通经化瘀和止痛并举，使用活血化瘀、搜风通络定痛之品，如乳香、没药、八角枫、土鳖虫、天南星、川乌、草乌、马钱子、细辛等。

2．畸形　主要采用推拿疗法和牵引治疗，或手术治疗。