对心律失常的认识过程

一、心肌的功能解剖

心肌按结构和功能特点分为两大类，一是具有收缩功能的工作细胞（又称收缩细胞），占心肌的绝大部分；另一类是具有产生冲动和传导功能的特殊组织，仅占心肌的一小部分，称为心脏传导系统，可分为窦房结、心房传导束、房室交界（又称房室结区，可分为房结区、结区和结－His部分）和心室传导系（房室束，左、右束支与Purkinje纤维）等4部分。心脏的传导系统和心律失常的发生有密切关系。

二、心肌的生理特性

可分为两类，一是电生理特性，包括自律性（自动节律性）、兴奋性（应激性）和传导性；另一类是机械活动特性即收缩性。前一类与心律失常有密切关系，后一类是保证排血，以维持血液循环。

心脏搏动的冲动起源的发现和研究仅200余年的历史。尽管如此，古代学者们就对心脏的搏动及其规律做过各种观察。公元前300年，Herophlus用水钟（water clock）来计数脉搏的次数、频率和节律。遗憾的是，尽管他做了开创性的工作，但在以后2　000多年中，未能取得丝毫进展。直到1707年，Floyer发明了一种“脉搏表”（pulse watch），可以准确的计数脉搏频率。他的这一成就曾代表了当时的发明创造能力。然而，只能到近代才能精确、系统观察心脏搏动，并予以实时记录。这首先要归功于1名乡村医师——Mackenzie，1902年，他利用一个制表匠所研制的墨汁多种波动描记器，开始系统地研究了心脏搏动、脉搏和血液循环，并首次将心律失常予以分型。1906年，Wenckebach着手研究心律失常，他用墨汁多种波动描记器记录到心室漏搏和房室传导延迟。20世纪20年代，Einthoven发明的心电描记器的临床应用，大大地推动了对心律失常的认识和研究。Mackenzie鼓励Lewis用心电描记器研究心脏搏动节律。Lewis对这项研究工作兴趣浓厚，在他的锐意进取精神鼓励下，他的学生Wilson也加入了这一研究行列，着手研究固体导体和QRS－T波形。Wilson的工作为现代心律失常奠定了坚实的基础，从而开创了心律失常研究的新时代。

近40年来，心律失常的研究达到了新水平，人们可以直接探测单个心肌细胞内的电活动，并借助于心电图及电子计算机等现代化技术手段，使临床观察达到高度精确水平，从而使心律失常发生机制的研究进入了亚细胞层次。心律失常是一个常见的重要的临床症状，然而要给心律失常下一精确合理的定义仍是相当困难的。

广义的心律失常是指心脏活动节律不正常而言。它是心脏的自律性发生异常或（和）冲动传导的障碍，使心率发生异常或过缓、或心律不规则所致。在正常情况下，心搏的激动起源于窦房结，其节律基本规则，其频率有一定范围，其冲动传导有一定途径。这种途径是冲动先传播到左、右心房，然后再经过房室结和心室内正常传导途径，以一定的速度传播到左、右心室。这种心律称正常窦性节律。凡偏离这种正常心律的心脏搏动都属于心律失常。它可由心脏内冲动发生或传导不正常或二者同时失常所引起，结果使心脏内整个或部分搏动变得过快、过慢或不规则，或使心脏各部分搏动的顺序紊乱。心律失常有时亦称心律不齐或心律紊乱，但不正常的心律，既可不整齐，也可整齐、规则。故“紊乱”也常被理解成“不规则”。因此，“心律不齐”和“心律紊乱”两词不宜作为心律失常的代用语。心律失常同时涉及心脏电活动和机械性搏动的节律，但能最明显和最精确地从心脏电活动的改变中反映出来。

然而，心律不规则常出现于健康人中。因此，这种不规则的心律是否就是一种病态或一定是心律失常，确是一个值得考虑的问题。

近年来，一些数学家和物理学家对复杂系统的非线性现象的动力学研究兴趣大增。“浑沌”（chaos）一词。就是他们用来表示确定性方向中的一类动态，这类动态的演变时间上是非周期的，而且对初始条件非常敏感。在心律研究中早就出现过“浑沌心动”（chaotic heart action）一词。不过，当时Katz使用“浑沌”一词是纯描述性的，并不反映对所属机构的详细理论分析。后来，Glass等对鸡胚和雏鸡心脏的自律起搏细胞的周期性电刺激效应进行了实验研究，发现实验系统中所观察到的异常心律和临床上所见的一模一样，因而推测临床上观察到的“浑沌”心律，可能确实与无损于人体心脏数学模型中的确定性“浑沌”有联系。

和心脏搏动相关的电化学事件，可以在心电图上得到监测。它是人体表面不同点间电位差的记录。心电图的描记为诊断和研究复杂的异常心律提供了方便、可靠的方法。对异常心律心电图的分析，不仅有重要的临床意义（因为它常可对治疗起指导作用），而且也具有重大的理论意义。

被称为“浑沌心动”的异常心律，一般认为是由于窦房结以外的不同区域多种起搏灶引起的结果。可由这类异位灶引发的电活动的相互作用，而导致心室过早的收缩。这时，心电图上的表现则极其复杂而不规则。当代的研究者，有时仍沿用“浑沌心律”一词表示多灶性的心房与心室节律。若为“浑沌心动”构造一个假设机构的理论模型，就必需假定在一个具有复杂形态的易激动的媒质（心肌）中，有若干个各自独立的起搏点，随后对这样一个系统时间演变进行分析。然而，尽管电生理学家、心脏病学家和数学家从不同的角度去分析、认识和解释心律失常，有些观点已为大家所公认，但仍有许多未知的东西需进一步研究和认识。