《血管紧张素转换酶抑制药在心血管病中应用的中国专家共识》（年）

一、背景

1977年，施贵宝公司科学家Ondetti等根据ACE底物的化学结构推测设计出ACE的活性部位模型，1981年全球第一个ACE抑制药（ACEI）类药物卡托普利（开搏通）上市并用于治疗高血压，被列入降压药物之一。20多年来对肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）的认识不断深入及ACEI的临床应用日益扩展，目前ACEI已不仅是降压药物，还是心血管包括脑血管及肾血管疾病等靶器官的保护药物。从20多年中所获得的大量循证医学证据充分说明ACEI治疗心血管病的价值。ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死、糖尿病、慢性肾病、脑卒中等高危人群的一级和（或）二级预防，并写入国内外的权威性指南中。在最新（2007）欧洲高血压指南中，ACEI是心力衰竭、左心室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、左心室肥厚、严重动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等共10项优先适应证，远远多于其他类别的降压药物，而且左心室功能异常和非糖尿病肾病2项优先适应证为ACEI所独有。这些推荐说明，ACEI循证医学证据不断积累，临床适应证越来越宽广。但是在临床实践与指南之间仍存在很大的差距。在指南明确列出Ⅰ类适应证，即已证实对这类患者肯定有益、有用和有效（除患者有ACEI禁忌证）应当应用的情况下，ACEI在日常临床实践中应用仍远远不够，而且剂量不足，疗程不长，都不足以降低患者心血管事件及死亡的目的。《中国专家共识》的编写目的是将ACEI用于心血管疾病的理念，以及不同临床情况下应用的证据和使用方法等，归纳为一个共识性文件。尽管讨论中某些问题有分歧，但经反复讨论，求同存异，最终达成一致。《共识》可供临床医师治疗和预防用药决策时参考，以进一步改善我国广大临床工作者临床应用ACEI状况，使其用时剂量足够，可以达标，疗程足够，可以减少心血管事件，达到降低心血管死亡和总死亡率的目的，还病人以健康的人生。

中国专家共识文件是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会指定的专家组，在认真分析ACEI临床应用循证医学证据的基础上，结合我国具体情况，并以欧洲心脏病学会关于ACEI在心血管病应用的专家共识（2004）为蓝本，经充分讨论，核实所有的上百篇文献，又补充2004年后ACEI的新试验，并删除欧洲ACEI指南中我们认为不合适的内容如猝死等，增加了如急性心肌梗死中未列出非ST段抬高型心肌梗死等章节，使之较欧洲ACEI共识更科学、更先进和实用。初稿完成后，专家组又逐条认真反复讨论，历经6次，前后1年，并征求了内分泌、肾脏等相关学科专家的意见而达到目前的版本。

二、证据水平

表17－17　ESC－ACEI专家共识中ACEI应用于心力衰竭各指征的推荐级别

LVEF　左心室射血分数

表17－18　ESC－ACEI专家共识中ACEI应用于急性心肌梗死的推荐级别

AMI　急性心肌梗死；LVD　左心室功能异常；LVEF　左心室射血分数

表17－19　ESC－ACEI专家共识中ACEI应用于高血压各指征的推荐级别

SLVD：左室收缩功能异常

三、特点

ACEI是通过竞争性地抑制ACE而发挥作用的一类药物。ACE在人体内2个系统中名称不同，实为同一个酶，即在RAAS系统中称为血管紧张素转换酶，使血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）转换为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）；在激肽释放酶－激肽系统（KKS）中称为缓激肽酶，作用是分解缓激肽为无活性的肽类物质。

高血压及相关的心血管病的发生发展中，RAAS过于激活起到关键作用，即在血管亚临床慢性炎症反应的始发和进展中起中心调节作用，而慢性炎症则被认为是发生动脉粥样硬化的重要机制，RAAS过于激活时的最重要因子为AngⅡ，它是在ACE作用下由AngⅠ转化形成的。通过与其受体ATⅠ结合产生生物学效应，发生氧化应激、炎症、损害内皮功能、血管收缩、血栓形成、醛固酮分泌及细胞基质增殖等作用，继而发生心脑肾血管损害及临床事件。发生靶器官损害及临床事件又加重RAAS激活，在一定时间和程度上形成恶性循环。

体内RAAS是个庞大系统，有循环RAAS及组织RAAS（局部RAAS）之分。ACEI品种很多，各种ACEI制剂的作用机制相同，故可能有类效应，例如对于降血压及慢性心力衰竭的治疗。但是各种制剂与组织中ACE结合的亲和力不同，药代动力学特征也有差别，因此有研究认为会导致组织浓度的明显差异和不同临床效果。然而，由于这个差异的临床相关性缺乏头对头（高亲和力与低亲和力ACEI）临床研究来证实，所以对ACEI的选择和剂量多以临床结果为基础。

近年来，RAAS中两个新认识：①血管紧张素－（1～7）［Ang－（1～7）］是血管紧张素家庭的重要成员，既往认为是AngⅡ的无活性代谢产物，而近年认为Ang－（1～7）是RAAS中重要的七肽生物活性肽。通过其特异受体介导而产生生物活性作用，并有其特有阻滞药。Ang－（1～7）的生物学作用为血管扩张、抗增殖、纤溶增强及抗氧化应激，并与缓激肽起协同作用。②ACE系中发现一个新酶—ACE2，这个酶与心脏功能有关，机制还不清楚，但在ACEI的新认识中，发现ACE2可使AngⅡ变为Ang－（1～7），而ACEI可兴奋ACE2加速Ang－（1－7）形成。

四、不良反应、禁忌证及药物相互作用

1．常见不良反应

（1）干咳：尤其见于吸烟、呼吸道炎症及空气污染环境下的病人。一般夜间加重，重者停药1周后基本消失。

（2）低血压：尤其合并应用大剂量利尿药或慢性心力衰竭等高血浆肾素活性的患者。

（3）高钾血症：常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、补充钾盐或合用保钾利尿药、肝素或非甾体抗炎药（NSAIDs）的患者。

（4）急性肾功能衰竭：ACEI用药初2个月内可增加尿素氮或肌酐水平，升幅＜30%为预期反应，可继续治疗；若肌酐上升过高（30%～50%）为异常反应，提示肾缺血，应停药，查找缺血病因，设法排除，待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI以选用经肝肾双道排泄的ACEI为好。当肌酐＞265μmol／L的患者宜慎用ACEI。

（5）偶见血管神经性水肿，可致命。

2．禁忌证　为双侧肾动脉狭窄、妊娠、ACEI过敏，血管性水肿及左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心脏病）等。血钾或肌酐异常增高亦不宜使用。

3．药物相互作用　尤其患者有多种疾病，服药种类较多时更应注意其不利的药物相互作用，而利用药物之间有利的相互作用。

（1）不利的相互作用：抗酸药物可降低ACEI生物利用度，NSAIDs可减少ACEI的血管扩张效应。保钾利尿药、钾盐或含高钾的低盐替代品可加重ACEI引起的高钾血症，故应避免此类组合。但ACEI与螺内酯合用对严重心力衰竭治疗有益，需临床严密监测。ACEI可增加血浆地高辛或血钾水平；与促红细胞生成素（EPO）并用时，可能影响EPO疗效。有研究显示，心力衰竭患者同时服用水杨酸会降低ACEI的有效性，但也有汇总分析表明，阿司匹林并不减少ACEI效益。

（2）有利的药物相互作用：ACEI常与其他降压药物联用治疗高血压，尤其是与噻嗪类利尿药联用，除增强降压效果外，还可减少利尿药引起的高肾素血症以及对血尿酸及血糖的不良影响，而排钾利尿药则可拮抗ACEI的高钾倾向。ACEI与二氢吡啶类钙通道阻滞药联用治疗高血压，可加强降压作用，并增加抗动脉粥样硬化和靶器官保护作用。治疗慢性心力衰竭时，ACEI和β受体阻滞药有协同作用。

至目前为止，ACEI在多种心血管疾病及相关疾病中，已扩展到10项优先应用的适应证。在原先美国JNC－7中ACEI除了降低血压以外，只有6项强适应证，即慢性心力衰竭、无症状左心室功能异常、急性心肌梗死后、冠心病及心血管病事件高危患者、糖尿病肾病、脑卒中。而最近2007欧洲高血压指南中又增加了左心室肥厚、严重动脉粥样硬化、心房颤动和代谢综合征，从而达到10项优先适应证，远远多于其他类别的降压药物。而且前面已指出，左心室功能异常和非糖尿病肾病2项优先适应证为ACEI所独有。这些临床明确的适应证来自大规模随机临床试验或者荟萃分析，或有较充分的临床试验所证实。欧洲2007年高血压指南的发表，受到国际国内心血管和相关领域专家的高度重视和评价。

对于有明确ACEI适应证患者应积极使用，在临床实践中根据选用ACEI的目的是仅仅降低血压，还是保护靶器官降低心血管事件而选用药物品种、剂量和疗程。须记住3个合适或3RD，即：①合适药物（right drug）（ACEI尽管有类作用如治疗慢性心力衰竭、降血压，但药代动力学、临床试验证据、组织亲和力、排泄途径等不同，在近12个ACEI中选哪个合适，需认真考虑）。②合适剂量（right dosage）（降压常用ACEI起始剂量，只须抑制循环中过于激活的RAAS即可，但保护靶器官抑制组织中过于激活的RAAS则剂量要加大）。