眼底血管荧光造影流程

臂－视网膜循环时间（arm－retina circulation time，ART）：荧光素钠从前臂静脉注入血管内，随血流经右心，随肺循环到左心，再通过主动脉、颈总动脉、颈内动脉和眼动脉到达眼底，至脉络膜开始出现荧光的时间称为臂－视网膜循环时间。正常人为7～12s，也有长达15～30s。循环时间双眼差别一般不超过0．5～1s。循环时间的长短受各种因素的影响，如年龄、血压、眼压、心率快慢、心脏功能、血液黏度、血管阻力及血流速度；注射部位、荧光素的浓度、剂量和注射速度、方法及造影技术的熟练程度等。循环时间延长者可有以下几种原因：如心脏瓣膜和心肌的缺陷造成肺循环和体循环的淤血，慢性肺部疾患所致肺静脉狭窄、锁骨下静脉纡曲扭结、颈动脉狭窄或阻塞等。由于ART受多种因素影响，所以单纯依靠这一点来证明视网膜中央动脉充盈迟缓与否是不全面的。

视网膜循环时间（retinal circulation time，RCT）：从视网膜中央动脉开始出现荧光至视网膜中央静脉任何一支出现荧光，这段时间称为视网膜循环时间。由于所用仪器不同，注射方法和部位以及速度不同，加上个体差异等因素，视网膜循环时间的数值相差很大。如有的作者根据荧光照片分析得出正常人RCT平均为4．7s±1．1s。而有的作者应用电视荧光造影和图像分析得出平均RCT值为3．00s±1．26s。有的作者利用电影摄影技术，每秒拍16张，认为不同地区视网膜循环时间不同，黄斑区循环最快为1．2s，鼻侧视网膜循环为2．4s，颞侧循环为2．9s。故视网膜循环时间只能作为参考。如用同一仪器，同一方法，固定人员操作，或同一患者治疗前后对比，所测数值有一定比较意义。

（一）视网膜荧光

荧光素经眼动脉流入睫状动脉系统和视网膜中央动脉系统，后者由视网膜中央动脉主干经小动脉导入毛细血管网，再经小静脉汇入视网膜中央静脉而流入眼静脉，经体循环后第二次再循环至眼，直至荧光素被冲淡而消失。所以，有时眼内荧光尚未完全消退而再循环又开始。再者，脉络膜、视网膜及其各部位荧光素循环的时间也有快慢的不同，如黄斑拱环循环最快，而视网膜周边部则循环最慢，因而造影时往往发现某些部位荧光素已经到达静脉而另一些部位动脉仍有荧光素存留，造成彼此交叉重叠的现象。因此，从动脉开始充盈、显影，直至静脉内荧光素完全排空是一个相互连续不断的变化过程，不能截然地划分为不同的阶段。但是为了观察和叙述的方便，临床上仍主张分为不同的阶段。

1．动脉前期（pre－arterial phase，或脉络膜期）　视网膜动脉尚未见到荧光素充盈之前的阶段成为动脉前期。注射荧光素钠后，最先到达眼底的是睫状动脉系统，所以，首先看见视乳头和脉络膜的早期荧光。由于脉络膜的血液供应为分区状，当睫状后短动脉充盈后，眼底开始出现很弱的斑块状脉络膜荧光，很快即融合成大片地图状、弥漫荧光（完全荧光充盈要在动、静脉期），但在各部位充盈时间可略有出入。在内侧和外侧后睫状动脉支分布区之间，有时可看到开始充盈不良，垂直走行的分水线（water－shed）样图像，跨越视乳头或黄斑中心区。视乳头出现淡的朦胧荧光。如果有睫状视网膜动脉存在，亦在此时充盈。

2．动脉期（arterial phase）　在脉络膜血管充盈0．5～1s后，视网膜中央动脉系统开始充盈，并在1～2s内迅速分布至全部动脉系统。从视网膜中央动脉开始充盈起到任一支静脉开始出现层流之前为动脉期。为了叙述方便，也可将刚有二、三级分支充盈时称为早期动脉期，等所有动脉支均已充盈时，称为动脉期。如用高速摄影可见荧光素不是立即就充满整个管腔，开始仅充盈视乳头上动脉主干的中央部分，称之为轴流（axial flow），而在动脉分支处则由于动力关系被分成两股，各沿动脉一侧流动，形成一侧有荧光，一侧无荧光，称为动脉层流。有荧光的一侧称为阳面（sunny side），无荧光的一侧称为阴面（shady side）。动脉层流维持的时间一般不超过1s，很快整个管腔就完全充盈，并进入毛细血管网。由于血管内中央血球与周围血浆均有荧光，荧光显影的动脉比平时检眼镜所见为宽，约宽1／4，因为平时所见动脉管径只是中央血球未包括周围血浆。

3．动静脉期（arteriovenous phase）　在动脉期的晚期毛细血管已经开始充盈，最初毛细血管充盈形态为斑点状，很快就呈现为网状，并淹没了脉络膜的荧光。同时部分荧光素进入小静脉，然后汇入大静脉。荧光素进入大静脉时，首先沿着静脉壁的一侧或两侧前进，而血管中央部分则不充盈，这就形成了静脉血管内一侧或两侧显现荧光而中央无荧光的现象，称为静脉层流。由于从毛细血管后小静脉回流的荧光素有远有近，所以层流首先出现于视乳头附近的静脉干上。到染料全部充盈静脉腔后，层流现象就消失。从静脉开始出现层流至静脉完全充盈称为动静脉期。

在视网膜周边和黄斑中心凹0．5mm无血管区的外围，只有单层毛细血管网。其余视网膜区域均有深（外丛状层）、浅（神经纤维层）两层毛细血管网。在视乳头周围尚有从动脉发出的第3层毛细血管网，位于最浅表，辐射状排列，走行平直，分支少，以沿上下血管弓分布的走行最长，称为视乳头周围辐射状毛细血管。当这些毛细血管网充盈后，整个视网膜呈现均匀的、明亮的弥漫荧光。由于各层毛细血管网荧光的前后重叠，正常情况下很难看出毛细血管细节。

4．静脉期（venous phase）　静脉层流持续时间较长，当其所属小静脉内的荧光素均汇入该静脉时，层流才消失，此时视网膜中央静脉主干全部充盈。静脉荧光可持续15～20s以上，此后染料团还会再循环到眼底二三次，但一次比一次衰减。5～6min后荧光素便均匀的散布在周身血液中，眼底不再有染料的循行，荧光亮度逐渐减弱而进入晚期。

5．晚期（late phase）　指荧光素从眼底消退之后所见到的残余荧光（residual fluorescense）。但在实践中此种消退受染料再循环的影响，非常缓慢，往往经历几分钟后暗淡的静脉荧光才逐渐消失。这段时间的长短，个体差异很大。一般以造影10min后作为后期荧光。此时眼底荧光几乎完全熄灭。但有时在正常情况下，也可以见到一些微弱的残余荧光（但不会持续很久），如晚期视盘晕轮和视盘颞侧弧形斑等；而组织中异常渗漏的荧光素染色却更加明显，如瘢痕组织及玻璃疣的染色；色素上皮脱离及囊样黄斑水肿等引起的染料积存在此期较以前增强，并可持续1～2h或更久。

（二）视乳头荧光

视乳头有双重血液循环，即巩膜筛板及其前后的睫状血管系统和浅层的视网膜中央血管系统。目前认为视乳头有4种造影所见。

1．深层朦胧荧光（deep hazy fluorescence）　位于视乳头深层，为巩膜筛板平面或筛板前区毛细血管网所发出的荧光。因位置较深，无法辨认毛细血管形态。在早期动脉期之前便已存在。这种朦胧荧光出现在某一象限地图状脉络膜荧光到达视乳头边缘的瞬间，脉络膜地图状荧光代表着荧光色素进入直接和睫状后短动脉相连的各个脉络膜循环单位。因此，朦胧荧光由一开始只占视乳头一部分而迅即扩及全部。

2．浅层蔓状荧光（superficial racemose fluorescence）　和深层朦胧荧光一样，都在视乳头范围之内。与前者不同处在于毛细血管显影后可以辨认。开始为扇形，快速扩及整个视乳头。其位置相当于巩膜筛板前区。在早期动脉期或之前最清晰，随即很快被深部荧光和表层辐射状毛细血管荧光淹没。

3．视乳头表层辐射状毛细血管荧光（radial epipapillary capillaries fluorescence）已如前述，根据Shimizu（1973）的意见，视乳头浅表面有两种辐射状毛细血管，即视乳头周围固有辐射状毛细血管（RPC proper）及视乳头表层辐射状毛细血管（REC）。REC位置最浅表，有些荧光片上可见到跨越于静脉干支之前。但其精确分布范围在正常眼底不易测定，与RPC　proper的分界也不清楚。RPC　proper及REC均为静脉性，是视乳头周围血管内血液的回流通道，见于造影静脉期或早期静脉期，亦呈扇形先后出现。视乳头生理凹陷处无辐射状毛细血管。

4．晚期视乳头缘轮晕（1ate peripapillary halo）　出现于造影后期。常在注射荧光素1min之后，约有30%～50%的正常眼底能见到这种环状或弧状轮晕。开始时暗淡模糊，以后随着造影时间延长，亮度逐渐增强。但始终限于视乳头缘内。成因未明，可能是来自视神经软鞘膜毛细血管网所形成的视乳头边缘着色（staining）。

（三）黄斑荧光

在造影照片中脉络膜荧光（受色素上皮阻挡后比较暗弱）和视网膜毛细血管荧光形成了均匀的、明亮的背景荧光。但在黄斑区此背景荧光趋于淡弱，愈到中央愈暗，称为黄斑暗区。这是由于该处色素上皮的色素颗粒较浓密，遮挡了脉络膜荧光，而且视网膜外丛状层或外核层内的叶黄醇（xanthophyll）增多，吸收了大部荧光所造成的。黄斑区的毛细血管在中心区的外围互相吻合，形成拱环血管网，中心为0．3～0．5mm的无血管区，造影时可以清晰地看到。当眼底出现病变时，拱环结构往往遭到破坏。

（四）脉络膜荧光

脉络膜荧光为FFA眼底最先出现的荧光。脉络膜血液中荧光素被激发出黄绿色光，大部为色素上皮层掩蔽。因此在正常眼底FFA片上只能见到地图状脉络膜荧光和一些脉络膜大血管的某些节段。只有在白化病、高度近视等色素上皮脱失或稀少的病态眼底中，才有机会观察到脉络膜循环的大致情况。

1．脉络膜小动脉荧光充盈状态　充盈首先在黄斑周围出现，约比视网膜早期动脉早1秒钟，但稍瞬即逝，接着便被脉络膜及视网膜毛细血管荧光淹没。脉络膜荧光充盈有分区性，充盈时间亦略有先后。颞侧眼底先于鼻侧，是颞侧后短睫状动脉进入脉络膜径路较短的缘故。

2．脉络膜毛细血管的荧光充盈状态　脉络膜毛细血管在视网膜早期动脉期开始出现荧光，至动脉期或早期静脉期充盈完全。当荧光素自后短睫状动脉到达脉络膜毛细血管前动脉末端时，立即出现荧光小斑点。因脉络膜毛细血管内皮细胞间连接松散，孔隙比视网膜毛细血管内皮细胞间的间隙大100倍，故荧光素迅速渗漏扩大，成为一个个模糊不清的大荧光斑块。每一大斑块大小约1／4PD。大斑块之间镶嵌有多角形荧光边缘。至所有毛细血管均被充盈时，则全部脉络膜呈现弥漫性荧光（背景荧光）。荧光从脉络膜毛细血管消退过程，与充盈过程恰好相反，大斑块中央的荧光首先消失以此为中心绕以多角形带状荧光边缘，如蜂房状。以上每一个大荧光斑及以后的蜂房状斑块各自独立，与相邻处无直接沟通。代表着由脉络膜毛细血管前动脉所供应的脉络膜毛细血管小叶。

3．脉络膜静脉荧光充盈状态　因脉络膜由弥漫性荧光掩盖，脉络膜静脉荧光充盈与排空时间很难确定，大概在视网膜静脉期或早期静脉期即已充盈。

4．脉络膜与巩膜内面的后期荧光　造影后数分钟至数小时，眼底仍显弥漫性弱荧光。是脉络膜毛细血管荧光素渗漏蓄积于毛细血管间隙，使脉络膜和巩膜组织着色的结果。在色素少的眼底，可见在淡染的巩膜上有脉络膜大血管的黑色剪影。