腹腔镜外科医师的规范化培训

自1987年法国里昂Phillips Mouret医师成功实施第一例腹腔镜胆囊切除手术以来，腹腔镜外科手术就以其创伤小、痛苦少、恢复快、疗效好且具有美容性等优势，引起了现代外科学领域的一场深刻变革。腹腔镜外科的发展及微创外科思潮的兴起，无疑使外科技术发生了一场革命。作为微创外科的代表，腹腔镜外科手术深受广大患者的欢迎。如何进行腹腔镜外科医师规范化培训问题一直受到大家的密切关注。国内不少医疗机构相继成立了腹腔镜手术培训基地，但与发达国家和地区相比，我国相当一部分腹腔镜医师缺乏规范化的技术培训，因此，应对从事腹腔镜外科的医师进行资格论证和质量监督，并对该技术的发展进行及时的追踪考核。对于传统的学习环境，学员大多采用理论讲解，手术观摩及实验动物练习等培训方式，局限了培训的效果。如何有效地提高微创外科手术的操作技能和临床适应能力，降低复杂微创手术的危险性，根据国外经验及我国胆道学组织的建议，腹腔镜外科医师的培训应包括理论学习、熟悉设备和器械、观看手术、模拟训练、动物实验、担任手术助手及独立操作等内容。

一、腹腔镜外科医师培训的必要性

腹腔镜手术操作与传统开腹手术操作有很大不同，腹腔镜手术是通过观察监视器的图像来完成手术的，所使用的摄像系统产生的图像仅仅是二维平面图像，缺乏立体感；而开腹手术是在肉眼直视下来完成的手术。传统外科医师在最初接触腹腔镜技术时会有明显的不适应，主要表现为以下几点。

1．手眼不配合 由于监视器荧屏的图像与真正手术部位的距离、方向与周围脏器的关系不大一致，故大脑对监视器荧屏所显示的图像会产生不适应、判断不准确，操作时就会出现手眼不协调、器械不听指挥的现象。

2．辨认失误和动作不到位 二维平面图像所显示的各组织和脏器间的关系不像肉眼直视下的解剖关系那样有立体感，加上镜头与组织之间距离的变化，会使图像与实际组织器官的大小比例发生变化，使手术者不能准确地辨认和难以正确地判断，造成了操作上的困难。

3．手术中缺乏手感和直视识别 传统外科医师在开腹手术时可以通过手的解摸及肉眼直视来对组织器官及病变进行辨认，而全腹腔镜技术只能通过器械和图像来辨认，给手术带来很大困难。近些年发展起来的手助腹腔镜技术虽能部分弥补不能直接用手触摸的缺点，但毕竟加大了对切口的创伤。

4．设备的特殊性 腹腔镜是现代高科技与传统外科技术相结合后发展的产物，外科医师对各种腹腔镜设备的性能和原理要有一个学习认识和训练熟悉的过程。

5．器械的特殊性 随着腹腔镜技术的发展，一整套完整的腹腔镜手术器械也应运而生。腹腔镜器械有其特殊性：加长了手术器械的长度，要求操作更具稳定性；操作手柄的不同，不同生产厂家又各不相同；器械的精细程度及力度不同。

6．操作技术上的不同 外科手术无论其难易，都离不开切开、结扎、缝合、止血四大外科基本技术。腹腔镜的四大基本技术与传统外科有着明显的不同，其通过腹壁支点来完成这些操作，是一套全新的技术，必须经过基本训练和经验的积累。

总之，腹腔镜手术是一门不同于传统外科的全新手术技术，除了理念、设备、手术器械的不同外，还具有技术操作的特殊性和复杂性。腹腔镜外科医师除了具备扎实的开腹手术基础外，还必须经过腹腔镜手术技术的系统训练，才能安全顺利地开展这一手术。

二、建立严格的培训考核制度

根据卫生部《临床住院医师规范化培训试行办法》的规定和《临床住院医师规范化培训大纲》的要求，我院各二级学科开展的住院医师培训均按照5年培训周期来执行，即第一阶段为3年，第二阶段为2年。住院医师按照二级学科接受培训，在第一阶段的3年内，将在整个二级学科进行通科轮转；在第二阶段的2年内，将集中在三级学科接受培训。

建立系统的考核体系，考核内容分为职业道德、临床能力、教学能力、医学理论、外语水平这5个方面，通过平时考核、计量考核、阶段考核这三种形式进行。

腹腔镜外科手术是一门崭新的外科技术，手术操作难度较大，对外科医师的素质要求较高。我国目前尚无统一的培训大纲和质量控制标准，中华医学会已经开始尝试对腹腔镜外科医师的培训，相信在不久的将来，腹腔镜外科医师规范化培训会逐步走向正轨。大多数国家的学者认为，临床腹腔镜外科医师应具备以下素质和条件。应具有主治医师以上资格证书并从事专科临床工作3年以上；经过正规培训，并经考核合格获得结业证书者；熟练掌握外科手术技术，动作稳、准、轻、快；临床经验丰富，能熟练处理常见的脏器损伤。

三、腔镜外科医师培训的形式

2002年6月在北京召开了全国住院医师规范化培训工作研讨会，正式启动了“住院医师规范化培训课题研究”工作。2003年10月卫生部科教司在成都举行了全国住院医师规范化培训工作研讨会。2003年，卫生部、教育部和财政部联合立项资助“中国专科医师培养和准入制度研究”，由国内数十家一流医科大学、医院和医学教育研究所的近百位专家联合攻关。2004年10月卫生部科教司在湖南长沙举行了全国专科医师／住院医师培养与准入研讨会，会议就当前我国“建立专科医师培养与准入制度”的可行性和必要性以及住院医师规范化培养与专科医师培养的联系与区别等问题达成了共识。

进入21世纪以来，腹腔镜外科手术在越来越多的传统手术领域中获得了革命性的成功，成为全球外科发展的主旋律。有专家断言，腹腔镜外科手术不仅是当代外科医生的信念和追求，同时将成为当代外科医生的必修课。在腹腔镜外科尚未列入医学本科教育之前，腹腔镜外科医师培训主要依靠毕业后继续教育来完成。

1．短期培训 为了推广腹腔镜外科的发展，一些腹腔镜外科手术开展成熟的医院或腹腔镜生产厂家设立了多种形式的腹腔镜培训中心。这些培训中心大都具备规范的培训教材、实力雄厚的师资队伍、腹腔镜模拟训练设备、动物实验等现代教学条件。培训的方法包括：专家讲课、观看录像、观摩手术、模拟训练、动物实验及腹腔镜手术上台体验等。通过这样的培训，可以比较系统地了解腹腔镜外科方面的知识；了解腹腔镜设备及器械的功能、操作及维护；初步掌握腹腔镜手术的操作；与有关专家建立初步联系。

2．自主训练 腹腔镜外科医师培训的另一途径是引进消化信息，自主训练，在掌握基本技术后逐步过渡到临床应用，此种方式在国内某些医院已取得了成功经验。虽然在培训过程中需投入的精力和时间较多，但在集体办班不成熟时，自主训练不失为有效的方法。

3．专家指导 要想成为一名合格的腹腔镜外科医师，仅仅依靠短期培训和自主训练显然是不够的。最好能够选择一些合适的病例，请专家帮助逐步开展腹腔镜手术，由助手逐步过渡到术者；再由专家指导，独立开展一些简单的手术。普通外科医师应从一些简单的腹腔镜胆囊切除及阑尾切除手术开始，通过一个较漫长的学习曲线，练就过硬的腹腔镜下外科四大基本功，即切开、结扎、缝合、止血，由简单至复杂，逐步扩大腹腔镜手术范围，逐渐将自己培养成一名合格的腹腔镜外科医师。

4．进修学习 进修学习是医师成长和提高的一种有效途径，要想成为一名合格的腹腔镜外科医师，同样需要选择这一途径。腹腔镜外科进修时选择医院很重要，最好选择那些已经设立腹腔镜培训中心并且有腹腔镜外科专业的医师；这样既可以系统地接受腹腔镜外科方面的培训，又可以完全融入腹腔镜专业领域的工作。如果再加上自己的刻苦努力，一般来说，通过1年的进修学习，基本可以达到独立开展简单腹腔镜外科手术的能力。

四、腹腔镜外科医师的培训内容

不管采取任何一种形式的培训，其培训内容都应该是一致的，即腔镜检查技术培训、腔镜手术培训。

（一）腔镜检查技术培训

腔镜检查技术与腔镜手术有许多类似之处，但也有其特点，即所用器械多为坚硬的金属，极易损伤人体的器官；于被检查器官的腔内进行操作，操作空间比较狭小；操作视野的清晰度常因检查的器官及其部位而发生改变，许多腔镜检查常需要凭感觉和经验。腔镜检查的技术培训可以通过模拟腔镜检查系统，训练腔镜检查的基本技术和技能，再在实验动物器官内，训练器械的具体操作及技巧；最后在高年资医生的指导下，对患者实施腔镜检查操作。通过这种模式，可以缩短医生掌握腔镜检查技术的时间，减少对患者器官的损伤，降低腔镜检查的并发症、后遗症和意外差错事故的发生。

（二）腔镜手术培训

腔镜手术培训的目的有2个，即培训腔镜手术技术以及训练腔镜手术基本技能。培训的对象必须是具备坚实传统开放手术技能的医师。开展腔镜手术，不仅需要扎实的开放手术的技术功底，还需要医生熟悉腔镜及其器械的使用。因为腔镜手术不再直接使用医生自己灵巧的双手，而是不会说话也不会自动活动的器械。医生需要花费大量的时间进行训练，只有人与器械有较好的配合，才能顺利完成腔镜外科手术。在患者身上完成这些训练，将十分困难且极其危险；但外科技术培训这一平台，却提供了非常难得的机会。可以通过模拟手术系统，进行基本的腔镜手术技术及技巧训练，如持针、缝合、打结、剪线、双手配合等，再利用实物模型进行训练，接下来在实验动物体内进行训练，最后才能为患者实施微创腔镜手术。采用这种培训模式，可以事半功倍，快速培训年轻外科医生，促进青年外科医生的顺利成长，也有利于加快腔镜手术的推广与应用。

1．理论学习 首先要系统学习腹腔镜外科的理论知识，掌握腹腔镜设备的工作原理；熟悉手术器械的基本功能、规格和使用方法；掌握腹腔镜手术的医疗原则、手术适应证及禁忌证、手术基本技术、常见手术的操作方法、手术并发症的预防和处理、围手术期的处理等。只有掌握了丰富的腹腔镜外科理论知识，才有可能成为一名优秀的腹腔镜外科医师。

2．模拟训练要点

（1）目的：外科医师习惯于在显露良好的手术野中凭立体视觉进行直视操作，因此当他们转向经内镜下且通过电视荧光屏以平面视觉在微小范围内操作时，需要有一个观念和技术的适应过程。所以，必须通过模拟训练达到4个配合的目的，即器械与自己操作意图的配合；助手与手术者的配合；持镜者与手术者的配合；术者本身眼、脑、手、脚的配合。

（2）组织形式和设备：腹腔镜手术的模拟训练可以办班的形式，由具有丰富经验的医师、技术人员和具有实验教学条件的单位进行。可集中多名专业进修学员，系统讲授腹腔镜的原理、设备、临床应用等问题，同时进行动物实验操作。腹腔镜手术医师培训的另一途径是引进消化信息，自主训练，在掌握基本技术后逐步过渡到临床应用。

不论是通过训练班学习还是自主训练，都应具备如下设备：一架带摄像及转换系统的腹腔镜、光源及彩色监视器；一套腹腔镜手术器械；一套用于训练的有关材料；一台模拟训练箱或训练架。在训练和适应过程中可以使用训练箱或动物实验进行训练。以动物对象进行训练时以猪为最佳，因猪的胆囊及胆总管与人体最为相似。以猪为实验对象时需配备专用设备，手术时需麻醉，术后需专人护理，而且一只猪只能供一组人训练1次，所以此种方法难以广泛推广。为解决此问题，设计了能模拟人体腹腔镜手术条件的训练箱和训练架以供医师练习，优点是可以反复使用，又不需麻醉，器械不必消毒，还可以自制。训练箱的体积一般为45cm×30cm× 21cm，可以是木制也可以是由塑料做成的盒样结构；其上平面，即模拟腹前壁处，行套管针穿刺部位有4个橡胶垫；盒子的两侧以固定的橡皮或布挡住，但可以掀开以暴露盒子内部；在模拟脐部套管针的下方有一个带夹子的鹅颈状结构可以固定腹腔镜；在模拟右上腹壁处，即盒子的内部右上方应有悬挂实验物的装置。

训练箱主要为训练医师手、眼、脑协调地应用长器械及手术者与助手的互相配合，而且基本上能达到训练目的，但不能模拟人工气腹及在气腹条件下的套管针穿刺。为了使医师在训练中能更接近人工气腹的条件，北京海军总医院利用氧气袋取代训练箱取得了满意效果。训练时将氧气袋的背面戳孔，置入实验用物，然后以胶布封闭，通过氧气袋的气阀管注入二氧化碳气体使其膨隆，在相当于腹腔镜手术的4个穿刺点处，以尖刀在氧气袋外层织布上按需要做0．5cm或1．0cm的切口，但不能穿透橡胶层，然后进行气腹针穿刺，充气及以套管针穿刺，主要体会穿刺进入“腹腔”的突破感。此训练可进行模拟操作。该项简单训练袋在第四届世界肝胆胰外科会议展出时，即引起广大医学者的兴趣。

采用简易训练设备，在财力、物力和人力上都能达到减少费用，增加效益，实用可靠的目的。

（3）主要训练步骤和方法：腹腔镜手术技术模拟训练的目的是使受训者掌握腹腔镜手术器械及配套设施的基本功能和规格、常见故障的排除方法、必需的配件及二线设施等；能够在人工气腹条件下，根据腹腔镜摄像系统传送到电视监视屏上的图像，通过预置在腹壁戳孔的多个套管鞘，进行深部器械操作，完成既定手术。

每一模拟训练箱或氧气袋可供3人训练，3人分别担任术者、助手和持镜者，并轮换角色训练。

套管穿刺的顺序是先穿脐孔处，插入腹腔镜，然后在腹腔镜监视下穿刺其他三处，由于腹内突破点在电视上显示明确，因此可避免损伤其他脏器。胆囊手术时腹壁取四处作为穿刺点，分别在脐、剑突下、锁骨中线肋缘下、腋前线肋缘下。在用氧气袋训练时可按相应位置进行穿刺训练。

全部套管鞘及手术器械就位后，需在气腹调控适当的情况下才能顺利手术。如气腹张力过高影响病人呼吸循环功能，甚至会产生严重并发症；张力过低则手术区解剖显露不良，难以进行操作。因此要求在气腹适当，呼吸运动规律而幅度适中时进行手术。

3．模拟训练内容 人工气腹及穿刺完毕后应开始进行以下训练。

（1）钳取与转移：进行眼-手配合训练及双手配合训练（递线训练），在训练箱内的底板上放置一张画有16个字母和数字的图纸以及相应字母和数字的16个小纸板。学员眼睛注视监视器屏幕，听指令后，分别用右手、左手持抓钳指向相应的方位；并分别用左手和右手随意调换各个小纸板的位置。抓豆训练：在训练箱底板上放置一小撮黄豆和一个窄口瓶，分别用左右手持抓钳将黄豆逐一移入窄口瓶内。可以调整黄豆与窄口瓶的相对位置，以进一步训练准确的定位技能。还可在训练箱底板上放置一条约50cm的缝线，双手持抓钳，由一手持钳抓住缝线的一端，递给另一只抓钳，从缝线的一端逐渐递至末端。

（2）分离：在训练箱（袋）内置一条15～20cm长的三股麻绳，两端固定，以分离钳将麻绳从中间一股股分开4～5cm。也可在箱内固定一块鸡肉，要求用分离钳仔细把皮肤从肌肉上分离下来。

（3）定向牵引：在训练箱（袋）内放置一块钉有牵引用钉的木板，并挂上1～2根橡皮筋。要求用抓钳将橡皮筋定向准确地牵引到不同的固定钉上。

（4）施夹和剪断：在训练箱（袋）内并排固定2根橡皮筋，要求先用分离钳分离并排的橡皮筋，然后用施夹器在橡皮筋间隔0．5cm处分别上2个钛夹，用剪刀在2个钛夹之间剪断。

（5）剪葡萄：在训练箱（袋）内悬挂一串葡萄，在助手的协助下选好一个葡萄，要求在不损伤任何其他葡萄的情况下用剪刀将其剪下。

（6）锐性剥离：在训练箱（袋）内放一柑橘，并事先做好标记，在助手固定和牵引下，术者用剪刀将做好标记的橘皮锐性剥离下来。

（7）分离切断血管：将猪肠系膜固定在软木板上，放入训练箱（袋）内。要求用分离钳钝性分离一条肠系膜血管，在血管上间隔0．5cm处上2个钛夹，从中间切断。

（8）组织的结扎和切割：将动物胃肠等组织固定在软木板上，放入训练箱（袋）内，选中欲切割组织，打一个Roeder结，用套管送入箱（袋）内并圈套住模拟切割组织，用打结推进器，将线结下推、收紧。助手牵引结扎远端组织，术者以电切或激光装置将组织切割下来，然后用抓钳经穿刺套管取出。

（9）箱（袋）内胆囊切除：在训练箱（袋）内置一个带胆囊的猪肝，按腹腔镜胆囊切除的方法和步骤将胆囊切除。

总之，模拟训练方法有很多，可以根据训练目的选用不同的材料和设计不同的方法进行有针对性的训练。

4．动物实验 目前，腹腔镜胆囊切除术已成为腹腔镜外科的代表和入门手术，国内外均以腹腔镜下活体猪胆囊切除术作为动物实验。

（1）手术室的准备：①一间经过消毒处理的动物手术间；②一只30kg以上最好为白色的健壮活猪并剃除猪毛；③经过消毒的全套腹腔镜胆囊切除术仪器设备和手术器械；④气管内麻醉所用的有关仪器和设备；⑤手术有关人员包括手术者1人，助手2人，麻醉师及器械护士各1人。

（2）实验猪的解剖

①猪的腹部外观：猪腹部正面有6～7对乳头，纵行排列成两行。脐位于正中线第3和第4对乳头之间。雄性猪的阴茎位于距脐部1～2cm的尾部，中间有一狭小的开口，周围有坚硬的毛，包皮呈袋状，常有腐败尿液潴留。

②猪肝胆系统的解剖：猪肝胆系统的解剖结构与人相似。肝脏体积大，呈下垂状，位于正中线右侧，共分为左中、左后、右中、右后四叶，肝门腹面的长方形肝叶较小。胆囊较大并呈青蓝色，由疏松结缔组织缚于右中叶下表面的胆囊窝内，并突出肝叶下缘。胆囊动脉沿胆囊管走行并密切接近，胆囊管在肝门上方汇入胆总管。胆总管位于小网膜游离缘里面，表面因有脂肪覆盖，且缺乏人胆总管的浅蓝色泽，故不易被发现。

（3）麻醉：猪的腹腔镜胆囊切除应当在全麻下进行。理想的麻醉应该具备以下三个条件：麻醉时间大体上能满足手术要求；麻醉药物对动物的毒性及所做实验的功能影响最小；应用方便。

具体麻醉步骤如下。①把实验猪装在笼子内，扣上口罩并给予氟烷吸入麻醉，通常在1min内即可发生作用。当麻醉深度处于安全范围时，猪眼球向下转并会露出白色巩膜，此时即可将实验猪置于手术台上进行气管插管。②插入喉镜和一个10cm长压舌板，以压舌板抬起皱折的会厌并向下牵拉找到喉部，让插管进入气管，连接麻醉机或皮球充气。

（4）手术步骤和方法

①实验猪体位与手术人员的站位：猪仰卧位，四肢固定，两下肢向两侧分开；手术人员的站位与训练箱模拟训练的站位相同。

②气腹：常规皮肤消毒，铺无菌巾后进行气腹针穿刺。若为母猪则穿刺点选在腹中线第3和第4对乳头之间；若为公猪则应选在阴茎近侧2cm处。首先切开皮肤1cm，插入Veress针，连通气腹机，当腹内压达到1．6kPa时拔出Veress针，做套管针腹壁穿刺。

③套管针腹壁穿刺：提起猪腹壁，在气腹针穿刺部位插入直径10mm的套管针，拔出针芯，插入腹腔镜，观察腹腔和胆囊。然后在腹腔镜直视下，于腹中线相当于肝缘下2cm处插入另一10mm的套管针，在右腹直肌外缘肝缘下2～3cm处插入一5mm套管针，另一5mm套管针则在猪右结肠旁沟外侧与脐部相同水平处插入。

④胆囊切除：以抓钳夹住胆囊底部并向上牵引显露胆囊颈部，用分离钳紧贴胆囊颈部插入，将其从肝实质上游离出来，表面腹膜也以电凝钩分离，直至分离出整个胆囊颈部和部分胆囊管。以无损伤钳向外侧牵引胆囊颈部，以显露胆囊管和胆囊动脉，并做充分游离，尽可能分别以钛夹夹闭胆囊管和胆囊动脉，由于二者紧密靠近，有时不易分开，也可一并夹闭。在2个钛夹之间切断或分别切断胆囊管和胆囊动脉，以抓钳提起胆囊颈部，以电凝钩将整个胆囊从肝床上剥离下来，并从脐部连同鞘管一并拉出腹腔。取出胆囊后，应再对腹部做最后检查。然后打开气阀，压迫腹壁排除腹内CO2气体。缓慢拔出所有鞘管，拔鞘管过程中注意不要把大网膜带入戳口。

在腹部和肋缘下的皮肤切口处需要缝合筋膜1～2针，以免留下缺损。所有切口的皮肤可缝合1～2针，亦可以透气无菌胶布粘贴。

5．临床学习 学习者经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。临床实践通常包括以下3个阶段。

（1）观摩临床手术：这是进入临床实践的初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程。

（2）临床助手阶段：一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作，手术后还要细心琢磨和总结，这样才能尽快掌握腹腔镜的技术操作。

（3）临床手术阶段：在做过10～20次的腹腔镜手术助手，并达到合格的要求下，可逐步过渡到手术者。开始担任术者，一定要在有经验的医师指导下进行，先进行解剖清楚的简单操作，再完成手术全过程，不能急于求成。各类腹腔镜手术的学习曲线不同，每个医师的动手能力和灵感也不尽相同，必须要经过长期刻苦的训练，才能逐渐成长为一名合格的临床腹腔镜外科医师。腔镜外科是外科领域里最年轻的学科，随着腔镜外科的发展，必将成为所有外科医师的必修课。

五、腹腔镜外科医师的资格认可

随着腹腔镜外科手术的广泛开展，为了提高手术效果，减少并发症的发生，我国应建立由卫生行政主管部门领导的、包括卫生政策法规和腹腔镜外科专家在内的、腹腔镜外科质量及腹腔镜外科医师资格管理委员会以制定全国统一的腹腔镜外科临床医疗法规和标准。

1．培训和资格审批机构 各省、市、自治区卫生行政主管部门组织腹腔镜外科专家，选择已成功开展腹腔镜外科并取得丰富经验且具有教学条件和动物实验设施的医院，成立腹腔镜外科医师培训中心或基地。授权该中心或基地根据培训计划培训合格的腹腔镜外科医师并颁发结业证书。地方卫生行政主管部门则根据受训者获得的结业证书和资格认可申请，对其进行资格审定，如审核通过则给予腹腔镜外科医师资格证书和执业许可证。

2．申请资格认可条件 凡申请腹腔镜外科医师资格认可者应符合如下条件：①所施行的腹腔镜外科手术应属于术者的专业范围；②必须具备专科医师资格证明并从事该专科临床工作3～5年以上者，如普通外科医师必须具备独立完成包括胆囊切除手术在内的常见肝、胆、胃、肠手术以及处理相关手术意外、并发症的能力和经验；③参加腹腔镜外科手术并充当助手10例以上，并在有经验医师的指导下完成腹腔镜胆囊切除术10～15例以上；④经过培训中心或基地的规范培训，经考核并获得该中心或基地颁发的结业证书。

六、腹腔镜诊疗中医疗纠纷及医疗事故的防范

腹腔镜手术因其具有对患者损伤小、痛苦少、住院时间短、术后恢复快等优点，已越来越被广大医务人员和患者所接受。但随着腹腔镜诊疗技术的广泛开展，医疗纠纷及医疗事故也呈上升趋势。

（一）加强职业素质培训、提高腹腔镜诊疗技术

首先，腹腔镜医生必须熟悉腹腔解剖及具有开腹手术的经验，方可参加腹腔镜技术培训。根据国内外的经验，培训应分3个阶段进行。

第一阶段：规范化的理论课程，包括在训练箱中和活体动物上练习。

第二阶段：临床观摩，观看或参与协助相应水平的腹腔镜手术。

第三阶段：临床实践，是最为重要的阶段，在技术娴熟的教员监督、指导下开展临床工作，达到相应的操作水平；学员负责选择患者、术前准备和术后处理，循序渐进地逐步完成大部分或全部的手术。

其次，考核合格者才能颁发证书。

考核应从以下几方面进行：腹腔镜器械仪器的功能、原理及操作的熟练程度，腹腔镜诊断及手术的适应证与禁忌证；腹腔镜诊断的准确性；腹腔镜技术实际操作能力以及对并发症的防治能力等。但考核合格仅证明其取得了获准施行妇科腹腔镜手术的资格，医院和专业委员会还应根据手术的类别，划分手术的级别；根据医师技术水平的高低、年资经验等制定出手术的权限范围。

（二）加强医患交流，认真执行患者知情同意原则

由于医患双方缺乏足够的交流沟通，医务人员未能正确履行病情告知、知情同意义务而导致的医疗纠纷占较大比例。因此，医患双方的沟通十分重要。腹腔镜诊疗技术虽然是微创手术，但它同开腹手术一样具有高度的风险性，必须予以高度重视。

首先，应与患者及家属建立良好的沟通关系，让患者与家属充分了解目前的病情，以及进行腹腔镜诊疗的原因和可能的结果，让患者与家属有被尊重及参与感，这样可以提高患者的满意度，从而降低对医疗纠纷提出诉讼的风险。

其次，腹腔镜诊疗技术虽是微创手术，但仍属侵袭性的诊疗技术。故在进行诊疗前，应该充分履行病情告知义务，如手术的原因、预期的手术经过、可供选择的方案以及可能产生的并发症和后遗症以及消除或减少风险发生需要采取的预防措施；让患者充分了解所有的情况后，请其自行决定是否进行。

再次，在进行腹腔镜诊疗过程中，应及时准确地保留影像资料，以便今后教学、科研以及发生医疗纠纷时应用。但术前需征得患者及家属的同意。

最后，在讨论知情同意书过程中，医务人员应该站在患者的立场思考，用患者与家属能够理解的措辞与用语传达信息，给患者充分的时间去讨论其所关切的问题，然后使他们在轻松和安全的环境下签署手术同意书。同时，要及时准确地把与患者的沟通、病情告知等情况详细地记录在病程记录内。

（三）健全腹腔镜诊疗制度，提高医疗质量

1．建立完善的制度 必须要有一定的设备条件，由取得腹腔镜诊疗资格医生的医院方可进行腹腔镜手术。医院应定期对医务人员进行培训考核，不断提高腹腔镜诊疗水平。医疗人员应严格掌握腹腔镜手术的适应证和禁忌证。对已发生的各类并发症、医疗纠纷进行专业学术上的讨论学习，并记录在案。

2．制定切实可行的、完善的施行腹腔镜诊疗手术和治疗的准则，并严格执行 腹腔镜诊疗手术前应做好以下准备。

（1）充分了解病史及查体、检查、化验的结果，明确术前诊断。

（2）认真做好术前的小结，术前小结是对实施手术治疗的适应证和必要性的说明。在小结中应拟定手术方案、术式及估计手术中可能会遇到的困难和意外，以及如何处理手术中出现的非正常情况。术前小结最后一项是各级手术决定医师的签名，以明确责任。总住院医师在手术前1日，对术前小结进行检查，查看是否有遗漏的项目。否则，不予安排手术，以防发生意外。

（3）根据手术的类别，划分手术的级别，合理安排手术医师。对一般中型手术，由医师小组讨论，决定参加手术的人员。大型手术，由全科医师进行术前讨论，决定参加手术的人员。对于特大型手术和新开展的手术项目，要经有医疗部门领导人参加的全科医师进行手术前讨论、研究，要由至少为主治医师以上的医务人员签字，报医政管理部门备案，必要时提交，经医院会议研究决定参加手术人员。这样可防止因安排手术人员不当而发生医疗事故或差错。

（4）术前要和家属谈话。在进行手术治疗以前，要由主治医师约定患者的主要家属、亲友或患者工作单位的负责人来院谈话。术前谈话是取得家属认可手术治疗的依据，引起医疗纠纷时，也是具有法律效力的证据，因此不应忽视。要求在病房内完成，并要有家属的签字。

（5）各个关键性的手术操作必须认真仔细，严格按照医疗规范操作，及时留下影像资料，防止并发症及意外事故的发生。术后应及时将手术情况及术后有关的治疗信息，包括可能发生的术后不良反应或并发症告知患者家属；若已发生并发症，则应向患者或家属说明引起的原因和已采取的措施。