病毒性心肌炎临床诊断依据有哪些

病毒性心肌炎（viral　myocarditis）的常见医嘱如下：

【概念】　病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌所导致的心肌炎性病变，部分可伴有心包炎和心内膜炎。

【病因及高危因素】　引起心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒、艾柯病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒及流行性腮腺炎病毒等。

【诊断依据】

1．病史　有前驱感染史。

2．临床表现　轻者无自觉症状，心肌受累明显者可有心前区疼痛、胸闷、气短、头晕、乏力等症状，严重者可有晕厥、心源性休克或心力衰竭的表现；查体可有心脏扩大，心动过速或过缓、心律失常、奔马律、心音低钝、心内膜炎引起的心脏杂音，伴有心包炎者可有心包摩擦音、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征等。

3．辅助检查

（1）心电图检查：各种心律失常、T波低平、双向、倒置或ST段的偏移，QRS波群低电压。

（2）实验室检查：血清肌酸磷酸激酶（CPK）及其同工酶（CKMB）、血清乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶（α－HBDH）、血清心肌肌钙蛋白T（cTnT）增高。从咽拭子、血液、粪便分离到病毒，病程早期血中特异性IgM抗体滴度在1∶128以上，恢复期血清病毒抗体滴度比急性期增高4倍以上。

（3）超声心动图检查：轻者无改变，重者可有心脏扩大、心包积液的改变。

（4）X线检查：轻者心影大小、形态正常，伴有心力衰竭或心包积液者心影增大，心脏搏动减弱。

（5）核素心肌扫描：放射性核素充盈不均、缺损，多表现为心肌显像剂分布呈不规则稀疏，或呈“花斑”样改变。

【诊断标准】

1．临床诊断依据

（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。

（3）心电图改变。以P波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST－T改变持续4d以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支传导阻滞，呈联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。

（4）CK－MB。升高或心肌肌钙蛋白（cTnT或cTnI）阳性。

2．病原学诊断依据

（1）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。

①分离到病毒。

②用病毒核酸探针查到病毒核酸。

③特异性病毒抗体阳性。

（2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起。

①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上。

②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。

③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

3．确诊依据

（1）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的依据支持诊断。

（2）同时具备确诊依据之一，可确认为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为心肌炎。

（3）凡不具备确诊依据者，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。

（4）应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房屋传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

【鉴别诊断】　风湿性心肌炎，常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，因此，咽拭物培养常有链球菌生长，抗O增高，血沉明显增快。风湿性心肌炎还可以有典型风湿热表现。β受体功能亢进综合征主诉症状多而易变化，客观体征却少，绝无心脏扩大、心功能不全的体征。

【医嘱方案及禁忌】

1．急性期卧床，减轻心脏负荷。

2．营养心肌治疗。10%～12．5%维生素C　100～200mg／kg静脉缓慢注射，重症病例每6～8h1次，病情好转后改为每日1次，连用2～4周；1，6－二磷酸果糖100～200mg／kg，1～2／d，15～20min内静脉注射，1～2周为1个疗程，禁用于对本品过敏及高磷酸症、高磷血症、肾衰竭患者；磷酸肌酸钠（里尔统）每次0．5～1．0g，溶于3～6ml注射用水中，静脉缓慢推注，推注时间2min，1～2d，视病情用1～4周，对磷酸肌酸钠组分过敏者禁用。慢性肾功能不全患者禁止大剂量（5～10g／d）使用；三磷腺苷（ATP）20～40mg、辅酶A50～100U静脉滴注，1／d，疗程2～4周，对本药过敏者、脑出血初期、病窦综合征或窦房结功能不全、冠心病、急性心肌梗死者、正在应用普萘洛尔、双嘧达莫和地西泮的患者、严重慢性支气管炎、哮喘患者、有房室传导阻滞者禁用。

3．抗心律失常。期前收缩次数不多，无须用药，频发、多源期前收缩可用普罗帕酮（心律平）每次5～8mg／kg，每8h1次口服；胺碘酮每日5～10mg／kg，分3次口服；普罗帕酮与胺碘酮禁忌与注意事项见过早搏动医嘱方案及禁忌部分。高度房室传导阻滞可用异丙肾上腺素0．05～2μg／（kg·min），静脉注射，高血压、甲状腺功能亢进、心绞痛、冠状动脉供血不足、糖尿病等患者慎用，患者用药后若感心律失常或胸痛，应重视。

4．心力衰竭的治疗。洋地黄应用要慎重，毛花苷C总量0．03～0．04mg／kg或地高辛总量0．02～0．04mg／kg静脉分次应用，先给总量的1／2，余量分2次，每6h静脉应用，12h达饱和，饱和后12h开始维持量，1／d，防止中毒。利尿药常用呋塞米，每次1mg／kg，缓慢静脉注射，注意离子紊乱。卡托普利（开搏通）是常用的血管紧张素转化酶抑制药，每日0．2～4mg／kg，分2次口服，肾功能减退者、双侧肾动脉狭窄者禁用。

5．心源性休克的治疗。心源性休克时往往没有明显的血容量减少，全日入液量不应超过50ml／（kg·d）；多巴胺2～5μg／（kg·min）静脉滴注维持血压，维生素C按前量静脉推注，30～60min内可重复使用1次，24h内按急性期给药；地塞米松0．2～0．5mg／（kg·d）静脉滴注，症状减轻后改为泼尼松口服，逐渐减量停用，疗程4～8周。

【疗效及预后评估】　一般预后良好。暴发性心肌炎合并心源性休克的患儿预后差。