原发性气管癌的临床表现及诊断

第二节　原发性气管癌的临床表现及诊断

一、临床表现

原发性气管癌可发生于各年龄组，高发年龄在40～69岁，男性发病率较女性为多，男女性别的比例为1.7∶1～4∶1。复旦大学附属肿瘤医院资料显示，确诊的40例患者中男性28例，女性12例，男女之比为2.2∶1，中位发病年龄47岁(26～68岁)。气管癌因病理类型不同发病年龄稍有差异，腺样囊性癌和小细胞癌的发病年龄较鳞癌提前5～10岁。

本病病程隐匿，约20%的患者可无任何临床症状，有症状者也缺乏特异性，一般的体格检查及X线胸片难以发现，因此常常延误诊断。有不少患者因出现上呼吸道梗阻行紧急气管切开时，才被发现。吴开良报道气管癌患者从出现症状到确诊时的中位时间达10个月，约70%的患者曾被误诊，有15%的患者需要紧急实施气管切开术。因此，对于临床上有上述症状并持续存在的患者，应该给予高度警惕，进行相应的检查，以免漏诊和误诊。

原发性气管癌患者中常见的临床表现有气急、咳嗽、声音嘶哑、颈部肿块、咯血。从症状出现到确诊的中位时间为10个月(1～60个月)。约20%的患者可能没有明显的临床症状。早期症状也无特异性，可能表现为刺激性干咳或咳痰，轻度气急或喘鸣等症状，与呼吸道感染、哮喘及气管炎的症状常难以鉴别。因此，气管癌诊断时多为晚期。国内肖泽芬等报道从开始出现症状到诊断的中位时间为2周至5年，中位时间为12个月，Field等报道的中位诊断时间为5个月。中晚期气管癌时常出现呼吸困难、刺激性干咳或咳痰、痰中带血或压迫症状，一般认为气道梗阻到75%以上才出现明显的气急、喘鸣和呼吸困难，肿瘤压迫症状可有声音嘶哑和吞咽困难等。

按症状出现频率为咯血(56.3%)、气短(52.1%)、咳嗽(43.8%)、声音嘶哑(33.3%)、吞咽困难(22.9%)、消瘦(22.9%)、喘息声(14.6%)、颈部肿块(8.3%)、喘鸣(8.3%)、胸痛(6.3%)和发绀(2.1%)。

症状出现的早晚和严重程度与肿瘤在气管的部位、肿物的大小和累犯广度有关。咳嗽常为首发症状，且多为呛咳。咳嗽常与慢性气管炎混淆，咳痰及痰中带血常见。痰以白色泡沫痰或白黏痰为主，少数为黄痰，痰量较少。痰中可带血丝，大咯血者少见。由于肿瘤增大使气管腔变窄常出现喘鸣与呼吸困难，首先出现吸气延长，初为阵发间断，而后发展成较长时间持续性，类似哮喘发作。肿瘤若带蒂，可在变动体位时症状缓解或加剧。病情加重则出现呼吸困难，常见夜间发作，被迫采取端坐体位，更严重者可出现发绀，需紧急抢救。气管肿瘤外侵累及喉返神经可致声音嘶哑。气管阻塞可出现肺部感染，因此出现相应的症状。

胸部体格检查一般阴性，如出现明显气道阻塞，则呼吸音出现变化，可粗糙、哮鸣、一侧肺呼吸音减弱甚至消失，严重者在吸气时可出现“三凹征”。

二、诊断

气管癌的临床表现常无特异性，长期的刺激性咳嗽、喘鸣应该引起警惕，进行必要的检查。胸部正侧位X线片和气管断层片多数能够显示肿瘤所在的位置和肿瘤的大小。胸部CT或MRI除清楚地显示气管腔内肿瘤外，还能清楚地显示气管腔外肿瘤的大小与肿瘤周围组织间的关系。纤维支气管镜检查能够在直视下观察肿瘤的位置、大小，并且能够获得病理学证据。

1.X线检查常规X线胸片或胸透不易查见气管肿瘤，如肿瘤巨大，X线检查可疑为上纵隔肿瘤。颈部气管肿瘤可摄颈部软组织X线片，尤以侧位片为好，因气管内空气和肿瘤组织的对比清晰。让患者头部尽量后仰并做吞咽动作，使气管上提到锁骨上方，有利于气管上段的显影。胸段气管可摄胸侧位和胸斜位片，也可摄高电压X线片。

气管肿瘤在肉眼下可分为3种类型，即向气管内生长的管内型、向气管壁生长的管壁增厚型和主要向管壁外生长的管外型。此外，尚有中间混合型。Li等报道33例中，管内型占1/3，管壁增厚型占42%，管外型占12%，混合型占12%。X线片中因肿瘤组织侵犯纵隔，或纵隔淋巴结肿大，使纵隔增宽者占36%。管内型可见气管内半球形肿物，基底限于气管壁。管壁增厚型因肿瘤细胞沿管壁生长，使管壁增厚，呈扁平或梭形块。管外型虽然肿瘤起源于气管，但X线片上似起源于气管外的纵隔组织，其外形奇特，极似气管外肿瘤，气管常明显移位。因肿瘤压迫，造成气管狭窄。

2.气管断层扫描可做正位断层、侧位断层和斜位断层扫描。断层面多者好，可不遗漏小病变。全气管显像，可明确肿瘤的部位、大小和侵犯范围以及气管旁淋巴结情况。断层片发现气管肿瘤可高达95%(21/22例)。

3.CT检查CT显示气管的横面断层，对气管肿瘤与周围组织的关系显示更有效;仅对肿瘤的长度估计差，对肿瘤在气管黏膜下浸润和侵犯纵隔的评价也较差。有时瘤体在CT肺窗可见，而在CT软组织窗(显示骨骼)下却被遗漏。

4.气管造影更有利于显示肿瘤全貌，对设计手术方式极为有用。但有气管明显狭窄者禁忌，因可引起急性窒息，造成危险。

5.钡餐食管造影可用于显示来自气管后壁的肿瘤，同时可明确食管是否受累。

6.支气管镜检查对确定气管肿瘤是最有效的手段。薄维娜等报道，上海市胸科医院1975～1988年纤维支气管镜检查7 940例中发现原发性气管肿瘤40例，占0.5%。天津肿瘤医院自1978～1990年做支气管镜检查5 069例，发现原发性气管肿瘤9例，占0.18%。此种检查不仅能看到肿瘤，还可取活检，获得病理诊断。如气管有明显阻塞，则气管镜检查应安排在手术当天，并在手术室中进行，且手术准备工作已完成，便于抢救。气管血管瘤或瘤体表面有丰富血管者，切忌取活检，以免发生大出血的危险。

7.痰脱落细胞学检查有助于呼吸道肿瘤的诊断，可判断良、恶性，但无助于肿瘤部位、大小和侵犯程度的确定。气管肿瘤的痰脱落细胞阳性检出率很高。