手足瘫痪的检查

【手部肌肉】

运动手部的肌肉位于前臂和手部，而相应地分为手外在肌和手内在肌。手外在肌均起始于前臂，以肌腱止于手部。手内在肌亦称手固有肌，起于手部，止于手部。手和手指的一般运动主要靠来自前臂的手外在肌，而手的精细技巧性运动则主要由手内在肌完成。支配手及手指运动的神经包括正中神经、尺神经、桡神经。

1．手外在肌

①拇长屈肌：屈拇指指间关节和掌指关节，由正中神经的骨间前神经支配。②指浅屈肌：屈内侧四指近侧指间关节和掌指关节，并屈腕屈肘，由正中神经支配。③指深屈肌：屈内侧四指的远侧、近侧指间关节和掌指关节及腕关节，桡侧半由正中神经支配，尺侧半由尺神经支配。④桡侧腕长伸肌及桡侧腕短伸肌：伸腕和使手外展，由桡神经支配。⑤尺侧腕伸肌：伸腕和使手内收，由桡神经支配。⑥指伸肌：伸指、伸腕，由桡神经支配。⑦小指伸肌：伸小指，由桡神经支配。⑧拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、示指伸肌：以上各肌作用与名称相同，伸腕、伸指及伸相应的指间关节，由桡神经支配。

2．手肌

（1）外侧群是运动拇指及第1掌骨的肌肉，较为发达，在掌心的拇指侧形成一隆起，称鱼际，共有4块肌。

①拇短展肌和拇短屈肌：作用分别为外展和屈拇指。

②拇对掌肌：作用为使第1掌骨携带拇指对掌。

③拇收肌：作用为内收拇指。

以上4块肌除拇收肌由尺神经深支支配外，其余3块肌均由正中神经返支支配。

（2）内侧群是运动小指和第5掌骨的肌，在掌心的小指侧也形成一隆起，称小鱼际，有3块肌，均由尺神经深支支配。①小指展肌：作用为外展小指。②小指短屈肌：作用为屈小指。③小指对掌肌：作用为牵第5掌骨使小指对掌（小指与拇指相对）。

（3）中间群位于掌心，包括4块蚓状肌和7块骨间肌。①蚓状肌：作用为屈掌指关节并伸指间关节。一般教科书记载，第1、2蚓状肌由正中神经支配，第3、4蚓状肌由尺神经支配。但根据文献报道：第1蚓状肌均由正中神经支配，第4蚓状肌均由尺神经支配，而第2、3蚓状肌有为数不少的是由正中神经和尺神经双重支配。②骨间掌侧肌：一般认为有3块，作用为使第2、4、5指内收，并能使其屈掌指关节和伸指间关节。③骨间背侧肌：共4块，作用为使第2～4指外展，并可使其屈掌指关节和伸指间关节。所有的骨间肌均由尺神经支配。蚓状肌和骨间肌对手的精细动作的协调极为重要。

【足部肌肉】

运动足的肌肉位于小腿和足部。小腿前肌均受腓深神经支配，共同作用使踝关节背屈。小腿外侧肌均受腓浅神经支配，共同作用使踝关节跖屈和外翻。小腿后面的肌肉全部由胫神经支配，胫神经损伤后，足不能跖屈和内翻。足部的肌肉包括足背及足底的肌肉。

1．足背的肌 足背肌均由腓深神经支配，包括两种。①短伸肌，作用为伸趾；②趾短伸肌，作用为伸第2～5趾。

2．足底的肌 足底肌由胫神经发出的足底内侧神经或足底外侧神经支配，包括以下几种。①展肌：外展和屈趾；②趾短屈肌：屈第2～5趾；③小趾展肌：外展和屈小趾；④足底方肌：协助趾长屈肌屈第2～5趾；⑤蚓状肌：共有4条，作用为屈跖趾关节，伸趾间关节；⑥短屈肌：屈趾；⑦收肌：内收和屈趾；⑧小趾短屈肌：屈小趾；⑨骨间足底肌：牵引第3～5趾靠拢第2趾，并屈各跖趾关节和伸各趾间关节；⑩骨间背侧肌：牵引第2～4趾远离第2趾的中线，并屈跖趾关节和伸趾间关节。

一、手全肌瘫

【概念】

指支配手外在肌和手内在肌运动的三大神经（正中神经、尺神经、桡神经）均受到损伤，而表现为手和手指的各向运动障碍。

【诊断要点】

手全肌瘫主要表现为前臂及手部肌肉萎缩，手和手指的各向运动障碍，可有爪形手及扁平手畸形，并伴有感觉障碍。查体时需要分别测量双侧前臂的围度，对手和手指的各向运动进行检查，并判断其肌力。神经肌电图的检查是必不可少的。

二、手部分肌瘫

【概念】

支配手外在肌和手内在肌运动的三大神经（正中神经、尺神经、桡神经）中一条或多条神经受到损伤，而表现为手和手指的不同程度的运动障碍。

【诊断要点】

因受损伤的神经不同其临床表现各异，分别详见正中神经的损伤、尺神经的损伤、桡神经的损伤。查体时需要对手和手指的各向运动分别进行检查，判断其肌力，并进行神经肌电图的检查。

三、足全肌瘫

【概念】

支配小腿肌及足内在肌运动的神经（胫神经、腓深神经、腓浅神经）均受到损伤，而表现为足及足趾的各向运动障碍。

【诊断要点】

足全肌瘫主要表现为小腿及足部肌肉萎缩，足及足趾的各项运动障碍，并伴有感觉障碍。查体需要分别测量双侧小腿的围度，并检查患足足背及足底的肌肉与对侧比较有无萎缩，对足的跖屈、背屈、内翻、外翻及足趾的跖屈、背屈、外展和内收分别进行检查，并判断其肌力，并进行神经肌电图的检查。

四、足部分肌瘫

【概念】

支配小腿肌及足内在肌运动的神经如胫神经、腓深神经、腓浅神经中的一条或多条神经受到损伤，表现为足及足趾相应的运动障碍。

【诊断要点】

腓深神经的损伤因损伤部位不同可表现为足趾和（或）足背屈障碍；若腓总神经损伤，则小腿前肌、小腿外侧肌均受累，足及足趾不能背屈，足不能外翻；若胫神经损伤，主要表现为足跖屈、内翻障碍以及足趾除背屈以外的所有功能障碍。

【鉴定原则】

1．手或足瘫痪（全肌瘫或部分肌瘫）的相关鉴定条款一般适用于相关周围神经损伤导致的手或足的功能障碍，若同时合并肌腱损伤、骨关节等复合损伤，则使用上肢或下肢损伤的相关条款或分级原则可能更为合适。

2．手或足部分肌瘫是指某一条或两条神经损伤所引起的相应手外在肌和手内在肌或小腿肌和足部肌肉的瘫痪。例如胫神经损伤导致其支配的小腿后群肌及足底肌功能障碍；正中神经前臂分支损伤导致前臂的部分屈肌及部分手内在肌功能障碍。而足底内侧神经或外侧神经损伤所致足底相应肌肉失去神经支配，正中神经的掌部分支损伤所致的部分手内在肌失去神经支配，均建议参照分级原则的相关规定。

3．鉴定时需结合受伤史，对双侧肢体功能进行检查和比较，并同时进行双侧的神经肌电图检查，以排除其他周围神经病变，鉴定时限以伤后或手术后3～6个月为宜。

4．在谈及手全肌瘫与部分肌瘫的运动功能评价之前，有必要先了解运动神经的功能评价。运动神经的功能评价一般都是以测定该运动神经支配的肌肉功能为准。肌肉功能的分级评价方法，常用的有Highet（1954）单块肌肉分级评价、Lovett肌肉分级评价标准、英国医学研究会（BMRC）整条神经运动功能分级评价、美国整条神经运动功能分级评价等。目前，国内外多数学者选用BMRC法评定神经损伤与修复后运动功能恢复情况。此法已成为评定运动功能恢复最常用的方法。该方法强调肢体整体恢复的概念为包括一个肢体近侧大肌肉和远侧小肌肉恢复的综合评价，以及肢体各肌肉在肢体活动过程中的协调功能。

在伤残鉴定的实践过程中，手的全肌瘫和部分肌瘫的情况并不少见，但是相关的鉴定条款较少被鉴定人引用，究其原因可能还是因为大多数人认为该条款难以把握，以及对手的全肌瘫和部分肌瘫的认识不足。

（刘　渊）