腹腔镜胆囊切除术中的胆道造影

目前,腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊良性疾病的首选方法(将在治疗章节讨论)。此处讨论的是在腹腔镜治疗胆道疾病中做胆道造影术。由于约90%的胆囊切除术可以通过腹腔镜来完成,随着腹腔镜胆囊切除术的手术适应证的扩大化,术后胆道残余结石、术中胆道损伤等并发症的发生率呈上升趋势,甚至高于开腹胆囊切除术。因此,选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除时代有着重要的应用价值。

有文献报道,B超诊断胆囊结石的准确率为97.5%,诊断胆管结石的准确率为50.4%。由于腹腔镜胆囊切除术存在器械操作的局限,术者无法如常规手术那样可用手对胆总管进行触摸。因此,胆道残余结石的发生率往往高于开腹手术。对术前高度怀疑存在胆总管结石的患者选择性行术中胆道造影,能有效避免术后残石及胆总管阴性探查。此外,由于术中胆道造影可以清晰显示整个胆道结构,能有效指导腹腔镜胆囊切除术的操作,防止正常或变异的胆管损伤。

(1)选择性胆道术中造影的适应证:①术前有黄疸或有胆源性胰腺炎发作史;②B超提示胆囊内泥沙样结石,尤其在术中发现胆囊管明显增粗超过0.3厘米者;③高度怀疑胆总管结石,但患者本人术前拒行纤维内镜逆行胆管造影检查者;④B超提示肝外胆管轻度扩张超过0.8厘米者;⑤术中胆囊三角解剖不清,无法正确辨认“三管一壶腹”者;⑥术前血清检查胆红素及转氨酶异常增高,并能排除非外科情况者;⑦术中怀疑胆道变异,损伤及Mirizzi综合征者。

(2)操作方法:简单地说,在全麻下采用腹壁开4个小孔法(标准“四孔法”行腹腔镜胆囊切除术),在妥善处理好胆囊动脉后,游离出胆囊管0.8～1.5厘米,于胆囊壶腹和胆囊管交界处上大号钛夹夹闭,以防止胆囊内小结石滑入胆囊管。将胆囊逆行剥除后,向头侧牵引胆囊底部,在钛夹下方的胆囊管中段剪开一侧孔,自右肋缘下戳孔(C孔)将硬膜外导管插入剪开的胆囊管内,连接好注满生理盐水的注射器,并用丝线将插管部位结扎1次。回抽或推生理盐水无渗漏后,缓慢推注稀释后的30%泛影葡胺,然后在C形臂X线机下进行摄片。注意摄片时应取头低足高15度体位为最佳。目前这一技术已较为成熟,应用面在不断扩大。