腰椎真性滑脱

腰椎真性滑脱是指椎弓峡部崩裂、峡部以外的急性外伤性骨折或全身（局部）骨病变等所引起的腰椎上、下位脊椎的相对性滑移，临床以椎弓崩裂性滑脱多见。本节重点介绍椎弓崩裂性滑脱，可发生于各腰椎，但以第5腰椎最常见，约占90%，其次为第4腰椎。

【影像学检查的目的和方案】

1．影像学检查目的 ①了解有无椎体序列不良；②了解有无椎弓峡部不连；③了解椎管、神经根及脊髓情况。

2．影像学检查方案 腰椎真性滑脱的诊断主要依靠X线平片，包括腰椎正、侧位片和双斜位片，斜位片是发现椎弓峡部有无缺损的较好方法。CT三维重建图像能更清晰观察椎弓崩裂。目前MRI在临床上主要用于了解滑脱后椎管内神经根及脊髓情况。

【影像诊断】

1．X线侧位片上可显示椎体序列不良，即椎体向前滑移，滑移平面脊椎的前后径（即椎体前缘到棘突后缘的距离）大于相邻正常脊椎的前后径。X线斜位片上椎弓附件呈“狗头”状投影，“狗颈”即为椎弓峡部，当峡部不连时，可在“狗颈”部出现裂隙呈“狗戴项圈征”（图2-38A）。对于椎体滑脱程度，目前国内多采用Meyerding分级法，将椎体滑脱分为Ⅰ～Ⅴ度，在X线侧位片将下位椎体上缘4等份，上位椎体相对于下位椎体前移1／4以下为Ⅰ度滑脱，1／4～2／4为Ⅱ度滑脱，2／4～3／4为Ⅲ度滑脱，3／4以上为Ⅳ度滑脱，上、下位椎体完全分离为Ⅴ度滑脱。

图2-38　椎弓峡部断裂

A、B分别为腰椎斜位X线片及MRI T2WI矢状位图，显示椎弓峡部不连，出现裂隙，T2WI为高信号横行带（箭）

2．CT薄层连续扫描和矢状重建均可显示椎体前移，椎弓峡部不连（图2-39）。椎体前移在CT横断较厚的椎间盘层面上可见椎体呈双边征。

3．MRI矢状位像可显示椎体前移，有时可显示椎弓峡部不连，MRI最大价值在于显示滑脱后椎间盘有无变性及椎管内神经根和硬膜囊情况（图2-38B）。

图2-39　椎弓峡部断裂

A、B分别为CT矢状重建及横断扫描图，显示椎弓峡部断裂（箭）

【治疗原则】

减轻症状，提高生活质量。需要根据具体病情选择不同的治疗方案。手术治疗以减压、复位和固定为主，旨在恢复正常椎间高度和椎体排列。

【治疗方案】

1．追踪观察 对于无症状的部分峡部裂和Ⅰ度腰椎滑脱者，则无须治疗。

2．非手术治疗 对于病史短、症状轻、滑脱Ⅰ度及年龄大、体质差不能耐受手术者，可采取非手术治疗，包括：①非药物治疗；②药物治疗；③局部封闭治疗。

3．手术治疗

（1）手术指征：持续或反复腰痛，影响正常活动和生活；有神经根或马尾受压的症状和体征；滑移程度30%～50%；滑脱角＞45°，腰骶区有明显后凸畸形或腰骶段脊柱不稳者。

（2）手术原则：减压、复位和固定以稳定脊柱。

（3）手术方法：术前要准确判断症状来源的原因、部位和范围，术中应在减压、固定和融合等步骤中有所侧重。

①椎板切除减压术：适于有神经根或马尾神经受压者。

②复位术：适用于滑脱角大且腰骶段显著后凸，以及原位融合术不能防止滑脱加重者。

③峡部植骨内固定：在峡部骨质缺损处直接植骨修复，适用于青壮年有症状的椎弓崩裂或峡部裂滑脱。

④脊柱融合术：按植骨部位分为椎体间融合、侧后方植骨融合、椎板植骨融合术。

⑤微创技术治疗。

【预后和随访】

手术治疗的优良率达88．4%～100%，80%～90%的患者可获得完全复位，但术后可能发生病变节段复位丢失，随访发现后可行翻修手术，仍可取得良好效果。

随访期应在6个月以上，术后第3个月、6个月、12个月、24个月时均应复查腰椎正、侧位X线平片，了解滑脱椎体复位、椎间隙高度变化、融合器位置和骨融合等情况，应警惕复位丢失和内固定断裂、松动现象的发生。必要时复查CT和MRI，明确脊髓情况。