特殊情况下的饮食营养治疗

（一）儿童糖尿病

儿童糖尿病绝大多数属1型糖尿病，常须用胰岛素才能控制血糖，且血糖波动较大。另一方面，儿童的自控能力较差，在缺乏严格监督的情况下，饮食控制很可能成为一种形式。还有，儿童好动，如不注意及时调整饮食－运动－胰岛素之间的关系，可能出现病情变化多端，极易发生一些急性并发症如低血糖、酮症酸中毒等。饮食治疗的原则是既要控制好糖尿病又要保证儿童的生长发育和活动所需。饮食治疗不宜控制过严，配合药物治疗使尿糖为（＋）就算良好，24h尿糖宜在25g以内，不要超过50g。下面是一些具体措施：①病儿应每天定时定量地进餐不能随意进食。这样才能配合好有计划的药物治疗，特别是胰岛素治疗。我们在临床中观察到一些年龄偏小、甚至年龄较大的患儿很难做到不随意进食，这除了对家长进行饮食营养知识教育、监督执行饮食治疗外，对患儿进行必要的饮食教育亦是非常重要的。②准确估算患儿所需热量。糖尿病儿童的饮食，虽然不能像成人一样控制过于严格，但其热能也不是无限制地供给。其热能供给量可参考下述公式计算：全日总热量（kcal）＝1　000＋年龄×（100－70）。在临床实际应用中，还应结合患儿实际情况进行考虑。如当患儿病情未得到很好控制时，如果过分地强调满足儿童生长发育所需而给足够的热能，反而会使患儿代谢负担加重，病情得不到很好地控制，结果是欲速则不达。因为此时控制、稳定患儿病情是治疗的主要矛盾，只有在控制病情的基础上才会有较好的生长与发育。③热能来源比例应合理。一般蛋白质占总热量的15%～20%，脂肪25%～30%，糖类50%～55%。若肠道吸收缓慢，餐后血糖高峰不高可将脂肪减少一些，糖类增加一些，脂肪减少可避免血管病变。动物脂肪少用，不超过总脂肪量的1／3。④主食量在三餐的比例可按早餐1／5，午餐2／5，晚餐2／5分配。为了使血糖波动更小，每餐可留出1／5～1／4作为两餐之间的点心。这既可防止患儿嘴馋乱吃，又可预防低血糖发生。⑤维生素应充足。因蛋白质、脂肪、糖类在体内代谢过程中匀需要维生素参与，而饮食控制又可能使维生素摄入量减少，可给服多种维生素或复合维生素B，每日1～2丸（片）。⑥无机盐的供给宜达到RDA的要求。其中尤应强调的是钙元素。一般饮食每日只能供给约含400mg的钙，是低水平的供给量。儿童在生长发育期间，钙的RDA是：1～2岁600mg／d，3～9岁800mg／d，10～12岁1　000mg／d，13～15岁1　200mg／d，16～17岁1　000mg／d。因而应尽量增加乳类食物的摄入来提高钙的供给。必要时应适当补充钙制剂。

儿童糖尿病饮食食谱举例：某患儿，5岁，全日总热能供给量1　450kcal。

早餐：鲜蘑菇面条（鲜蘑菇、面条各50g）。

加餐：酸奶1杯。

中餐：大米饭、韭花炒瘦肉、炒空心菜（大米75g，韭花、猪瘦肉各50g，空心菜100g）。

加餐：草莓75g。

晚餐：大米饭、菜心鱼丸汤、胡萝卜丝（大米75g，小白菜、草鱼肉各50g，胡萝卜100g）。

加餐：鲜奶250g。

全日烹调用油17g。

营养计算：总热量1　450kcal，蛋白质58g，脂肪40g，糖类214g，钙850mg。

（二）妊娠糖尿病

患者怀孕前就有糖尿病称为糖尿病合并妊娠，而怀孕后发现的糖尿病称为妊娠糖尿病，二者在饮食营养治疗上基本相同。妊娠期间，胎盘产生的某些激素如胎盘生乳素、雌激素、胎盘胰岛素酶及类固醇激素有拮抗胰岛素的作用。因此，糖尿病患者怀孕后极易使病情加重或发生许多严重产科并发症；有糖尿病倾向的人，怀孕易诱发糖尿病。糖尿病妊娠空腹血糖＜8．33mmol／L者，单用饮食治疗即可；空腹血糖＞8．33mmol／L者，单纯饮食治疗效果往往不理想，须配合胰岛素治疗。糖尿病妊娠患者与普通糖尿病患者饮食营养治疗基本相似，所不同的是在实施饮食营养治疗时必须考虑胎儿和母亲的营养需要，同时要严防出现饥饿性酮症酸中毒和低血糖症发生。其饮食治疗原则如下：①热量限制不宜过严。考虑到胎儿生长的需要，妊娠中、晚期热量供给一般以1　800～2　000kcal／d或按每kg体重30～38kcal／d为宜。肥胖的糖尿病孕妇每日热量摄入也不宜少于1　200kcal／d，但体重增长不宜过快过多，一般每月不宜超过1．5kg，整个怀孕期间增重不宜大于10～12kg。也有人建议初孕期能量控制在1　500～1　800kcal，中孕期1　800～2　200kcal，晚期2　000～2　500kcal。②糖类不宜太少。主食300～400g／d，保证每天摄入糖类不少于200～250g，或糖类热能占总热量的50%～55%；糖类摄入过少极易诱发酮症酸中毒和伤害胎儿。③蛋白质供给要充足。一般每天每kg体重从饮食中摄入蛋白质1．5～2．0g为宜，或在孕前营养治疗的基础上每日额外增加15g（孕中期）或25g（孕晚期）以满足孕妇代谢及胎儿生长需要。一般蛋白质热能占总热量20%～25%，优质蛋白质应占1／3以上。但伴有肾功能损害者须根据病人实际情况决定蛋白质的摄入量。④供给足量的钙、磷及维生素。妊娠期间，钙、磷、铁、锌及各种维生素的需要较一般人要多，有糖尿病的妊娠者因糖代谢的障碍则比一般妊娠妇女需要更多的矿物质元素及维生素，因此，须注意补充含钙、磷、维生素等丰富的食物如牛奶、豆制品、海产品、动物肝、蘑菇、深色蔬菜、水果等。必要时也可考虑适当补充这类制剂。⑤有水肿者应限制钠盐的摄入，一般应给予低盐饮食，每日烹调用食盐量＜3g。含钠盐多的食物及调料如酱菜、腌鱼、肉、蛋、酱油、味精等均应严格限制。

为了预防饥饿性酮症和低血糖发生，可将每日进餐次数增加到5～6次。将糖类等分配在整个1d中以适应胰岛素的高峰。保证睡前加餐，必要时半夜还需要加餐。全天热量按1／5，1／5，1／5，1／5，1／5分配，或者按1／7，2／7，1／7，2／7，1／7分配。加餐时除主食外最好加一些蛋白质食品如鸡蛋、香干等。这些食品虽也可转化成葡萄糖，但速率缓慢，且优质蛋白质对胎儿发育有利。当然这些加餐的食物其热量应计算在总热量之中。

妊娠期由于肾血流量增加，肾小球滤过率增加，肾小管重吸收率减低，肾糖阀下降易出现尿糖（生理性糖尿）。所以对于妊娠糖尿病人血糖控制不能以尿糖作标准。也不能以非妊娠妇女的血糖作标准，而是应以没有糖尿病的妊娠妇女的血糖的平均值作为治疗妊娠糖尿病妇女治疗的目标。下面是糖尿病妊娠患者血糖控制标准：①空腹血糖和餐前血糖在4．0～6．0mmol／L；②餐后2h血糖6．0～8．0mmol／L；③糖化血红蛋白＜7%；④无低血糖及酮症酸中毒。

中期妊娠糖尿病食谱举例：全日供给总热量1　800kcal。

早餐：猪肝荞麦面条（猪肝50g，面条75g）。

中餐：米饭，黄焖草鱼，炒空心菜（大米100g，市品草鱼170g，空心菜250g）。

下午加餐：苹果150g。

晚餐：米饭、西红柿炒蛋、煮苋菜（大米、西红柿各100g、鸡蛋75g、苋菜200g）。

晚上加餐：鲜奶250g。

全日烹调用油：20g。

营养素计算：总热量1　800kcal，蛋白质80g，脂肪45g，糖类269g。

患者分娩时应给予足量胰岛素以防止酮症酸中毒，同时也需给予静脉滴注葡萄糖液，以防低血糖反应。剖宫产时应静脉滴注5%葡萄糖盐水并给相当于妊娠前的胰岛素量，500ml糖盐水内可加速效胰岛素6U。并应根据监测的血糖、血酮、钾、钠和CO2CP等结果适当调整胰岛素用量。待胃肠道功能恢复后可给予糖尿病流质饮食。

糖尿病流质饮食食谱举例：

上午　7：30　牛奶（250g）冲怀山米粉（25g）。

9：30　苹果水（200g）。

11：30　蒸鸡蛋（1个），肉汤冲怀山米粉（25g）。

下午　2：00　无糖豆浆（250g）。

4：30　鸡汤冲藕粉（25g）。7：00　无糖牛奶（250g）。

注：无糖食物可用甜蜜素等非糖甜味剂代糖。

营养计算：热量791kcal，蛋白质35g，脂肪26g，糖类104g。

（三）糖尿病患者手术前、后的饮食营养治疗

糖尿病病人手术按急、缓情况分为两种。一种是紧急手术，例如急性阑尾炎，胃穿孔等手术，不能长时间等待和治疗糖尿病。另一种是择期手术，可以治疗糖尿病一段时间，做好术前准备。上述两种情况都要遵从三点原则：①糖尿病没有酮症酸中毒。②没有水及电解质代谢紊乱；如有上述情况存在应立即治疗纠正。③注射的液体如果含糖，含糖应在5%（5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖生理盐水注射液）以内，浓度不宜更高。这样的葡萄糖注射液每500ml含糖25g。按糖与胰岛素之比4∶1计算，于500ml　5%葡萄糖注射液中加入6单位胰岛素，作为静脉滴注用。

急诊手术前后的处理：①当血糖＞14mmol／L，即给予生理盐水500ml加普通胰岛素50U，以每小时6U的速度静脉滴注。注意血糖下降速度不宜过快，一般每小时下降3～5mmol／L即可。②血糖＜14mmol／L时，给予5%的葡萄注射液加胰岛素，一般按每3～4g葡萄糖加1U的胰岛素。③当血糖＜11．2mmol／L时，即可实施麻醉准备手术。④糖尿病急诊手术者往往伴有酮症酸中毒，原则上应纠正后再行手术，但有时如不及时手术则可能产生比酮症酸中毒更严重的后果且进一步加重酮症酸中毒，此时则应采取边手术边纠酸的方式同时进行。纠酸的关键措施是使用胰岛素，胰岛素的用量一般每小时每千克体重0．1～0．15U，如果血糖下降速度＜2mmol／L，则加倍胰岛素用量。⑤急诊手术病人常伴有电解质紊乱，其中钾的补充尤为重要，当血钾＞5mmol／L时，可暂不补钾；血钾4～4．9mmol／L时，补钾0．5～1．0g；3～4mmol／L时，补钾1．5～2．0g；血钾＜3．0mmol／L，补钾2～3g，且可视病情需要，24h内补4～10g钾。在临床中，常见到低钾的同时伴有低钙、低镁和低磷，可视情况补给葡萄糖酸钙、硫酸镁及磷酸二氢钾或格里福斯。⑥术后胰岛素的应用，病情稳定者，可按尿糖，给12U，8U，4U，皮下给药。当血糖＞14mmol／L时，可间断0．5h静脉输入4～6U胰岛素。⑦术后禁食3～5d以上者，要考虑给予静脉营养支持。可将各种静脉营养制剂在无菌条件下混合配制成静脉营养包，应保证每天供给糖150～200g，10%或20%的脂肪乳250～500ml，复方氨基酸液500～1　000ml，再据病情需要加入脂溶性维生素（维他利匹特）、水溶性维生素（水乐维他）、微量元素制剂（安达美）、钾（氯化钾）、钠（氯化钠）、钙（葡萄糖酸钙）、镁（硫酸镁）及胰岛素等。胰岛素用量以4～6g糖加1U。

糖尿病择期手术前后的处理：择期手术病人在血糖控制较好的情况下其术后并发症极少发生。故术前术后的各种治疗尤显重要。一般情况下应将空腹血糖控制8．9mmol／L以内。术前、中、后又可按糖尿病轻重、手术复杂程度分3种情况处理。

1．轻型糖尿病（平常不用胰岛素而只用饮食和口服降糖药可控制的糖尿病）简单手术（不必全麻，不必禁食的手术）　此种情况因糖尿病轻且手术简单，糖尿病的治疗和饮食按术前的处理方法继续进行。术后每4小时查尿糖1次。按尿糖“＋”号多少，临时立即皮下注射胰岛素。尿糖＋，表示血糖已超过10mmol／L（180mg／dl），给普通胰岛素4U，给8U，给12U，给16U。

2．轻型糖尿病（特点同前）复杂手术（例如剖宫手术，要全麻或硬膜外麻醉，术后要禁食一段时间）例如胆囊切除属此情况。①手术日起停用口服降糖药、禁食。②一切术前，术中和术后须要用药，输血或输液均按外科常规要求进行。但输液若含糖，处理原则同前（即每500ml　5%葡萄糖注射液中加普通胰岛素6U）。③因要禁食，一般在手术之前起静脉输液，术中也输液，处理原则已述。④每4小时验尿糖1次，按尿糖“＋”号情况，临时立即皮下注射普通胰岛素，方法同前，例如见尿糖，就应皮下立即注射普通胰岛素8U，切莫认为所输5%葡萄糖液中已有6U胰岛素就可只注射2U胰岛素。因为尿糖正说明输液中的胰岛素不足，血糖仍甚高。也不宜将此8U胰岛素加入所输液中滴注，因为所输液体胰岛素含量过高，或兼有时输液较快，有可能出现低血糖反应、应激性胃溃疡出血等复杂问题。皮下注射该量使缓慢吸收，渐起作用，则比较安全。⑤一般术后48h左右肠蠕动恢复，均按外科常规治疗和输液。控制血糖的原则方法同前。肠蠕动恢复后，按外科原则考虑，可进少量糖尿病流质饮食。⑥以后进食量逐渐增加，在此过程中控制糖尿病方法同前。⑦当饮食量恢复至手术前，亦恢复术前口服降糖药物。胰岛素多数可以撤除。

3．重型糖尿病（术前要用胰岛素维持健康）复杂手术　例如病人每日要注射胰岛素40U，做结肠癌切除术。①这一类手术在术前就要将肠清洁准备，例如灌肠，只进流质饮食，服新霉素等做术前准备约2d。进食减少，胰岛素用量也应减少。如需输葡萄糖液，原则和方法均同前。密切观察是必须的。如原来用长效胰岛素或长效与普通胰岛素混合，则均改为普通胰岛素。术前观察2～3d，已大致知道每天需用胰岛素的量。②手术日，一切按外科常规进行。入手术室后，静脉缓慢输5%葡萄糖注射液500ml，液体中加入6U胰岛素。然后将平日所需胰岛素量的1／3（此例可用12U）做皮下注射。③手术过程及手术后每4小时观察尿糖及按尿糖情况临时立即皮下注射普通胰岛素方法同前。④直至病人恢复通常的糖尿病饮食后，亦恢复术前胰岛素用量。不过，经过1次大手术及禁食若干天，胰岛素用量可能会有所变化，应密切观察中调整用量。⑤因为禁食及少食的时间超过48h以上，适量用一些氨基酸制剂，白蛋白溶液作静脉滴注。

在整过手术过程中，要特别注意补充维生素制剂，可经肌肉或静脉注射补充此类药。