心脏移植排斥反应的诊断

1．实验室诊断

（1）CsA的血药浓度：大量临床实验已证明，应用环孢素C2监测，可以明显降低移植后急性排斥反应的发生率，患者对药物的耐受性更好且不良事件少。且C2是一个已被认可的浓度－时间曲线（AUC0～4）的单时点检测指标。目前的C2目标浓度在各国和各中心之间有所不同。这主要有以下几方面的原因：辅助的免疫抑制药物；公认的危险因素的存在（如HLA型不匹配、PRA状态、再次移植等）；耐受性降低的危险；肾毒性的相对危险；移植后的时间。在2005年《C2监测临床应用欧洲指南》中介绍，各国各中心控制C2目标浓度在600～1　500ng／ml不等，联合霉酚酸酯或硫唑嘌呤应有较高的C2目标浓度，而联合西罗莫司或依维莫司则可使C2目标浓度降低。

（2）BNP：BNP又称脑钠肽（brain　natriuretic　peptide），是尿钠肽家族的一员，在人体内由脑组织和心室肌合成，是一32个氨基酸片段。其前体pro－BNP由108个氨基酸组成，再分裂后形成BNP和含氨基的Pro－BNP片段（即NT－pro－BNP），二者都存在于血浆中。很多研究结果发现，在急性排斥反应发生的24h内的BNP水平要明显高于无排斥反应发生组，认为BNP是预测急性排斥反应发生的良好指标。

（3）cTnI和cTnT：两者均为肌钙蛋白Tn的亚单位之一，肌钙蛋白包括TnI及TnT和TnC　3个亚单位，其中TnI是抑制性亚单位，可抑制肌球蛋白与肌动蛋白组合，阻止肌肉收缩，TnT是与原肌球蛋白结合的亚单位。cTnI及cTnT大部分以复合物形式存在于心房肌和心室肌细胞的胞质中，少量的cTnI及cTnT游离于心肌细胞的胞质内，在心肌细胞膜完整状态下，cTnI和cT－ nT不能透过细胞膜入血循环，而当心肌细胞完整性受到破坏时（比如心肌梗死或急性排斥反应时的心肌组织坏死），血循环中的cTnI和cTnT水平会大幅升高。随着对心肌肌钙蛋白（cTn）深入研究，cTn被认为是目前最好的确定标志物，正逐步取代CK－MB成为AMI的诊断“金标准”。近来有些研究者对cTnI和cTnT在诊断心脏移植术后急性排斥反应发生中的作用也进行了相关研究，发现在排斥反应级数大于或等于3级时，cTnT明显升高，认为cTnI诊断AR的灵敏度较低，但特异性较强。

（4）另外，TXA2及β2－微球蛋白、CRP及血清C3，C4，IgG，IgM等，可能对诊断有一定的提示意义。ALLOMAP基因诊断技术更使为排斥反应临床判定描绘了美好的前景。

2．影像学检查

（1）心胸比例：有研究比较了心脏远达位片中的心胸比的变化和排斥级数的相关性，研究结果发现，在排除心包积液等心包内占位因素后，心胸比若较基础值增加0．02以上者提示发生了急性排斥反应，诊断灵敏度可达75．9%，特异性为96．8%。

（2）常规超声心动图的指标：M－超早期的超声心动图研究急性排斥时主要针对心室形态学的改变。在环孢素使用前，心脏移植的病人在排斥发生时M超可以发现心室壁增厚、左心室团块样改变。而随着环孢素成为心脏移植术后免疫抑制方案基本要素，这种改变越来越少看到将常规超声心动指标和急性排斥反应的级数进行相关性研究，结果发现左室舒张期、收缩期内径以及左室后壁和室间隔的厚度在不同级数的排斥反应中变化无显著性差异，这说明排斥反应发生时M超下的左室室壁厚度和内径大小并不是敏感指标，但对于左室室壁厚度和内径明显增大的病例判断为排斥反应的诊断准确率还是很高的。

二维超声－左室舒张早期功能：多普勒超声定量分析发现移植物发生排斥反应时往往伴有左室舒张早期功能的改变。PHT和IVRT在排斥组和非排斥组间有显著性差异，而VEmax无明显变化。以PHT下降＞20%作为判断AR的标准，敏感性为88%，特异性为87%，阳性预见值为85%。

一组与多普勒同步进行的EMB组织学研究，以等容舒张时间（IVRT）或PHT减少15%作为诊断AR的标准，超声诊断敏感性为80%，特异性为72%，阳性预测值为70%。

考虑到移植术后早期存在左室结构重建和左室充盈指标的变化，一般取无排斥反应时第3周的心脏超声心动图指标作为基准值。左室后壁厚度（PW）、室间隔厚度（S）、左室舒末内径（LVEDD）、PHT及IVRT和轻、中度排斥反应并无明显相关性。不同的研究对以上常规心脏超声指标的诊断可靠性有不同的结果，但大多数观点认为，环孢素在临床上得以应用后，左室舒末内径、左室后壁厚度、室间隔厚度以及由此推算的左室心肌重量指数（LVMI）并不是诊断心脏移植术后的敏感指标。对于反映左室舒张早期功能的参数指标（包括PHT及IVRT），诊断意义各家报道则不太统一。大多数观点认为，IVRT及PHT在排斥反应发生时会发生下降。

（3）组织多普勒（TDI）：组织多普勒是一项新的无创超声技术，通过选择性测量心肌运动获得低速高幅度信号来量化心肌舒张和收缩速率，同时能过滤掉区域内血细胞移动所造成的高速低幅度信号。由于其高度瞬时化和对速度范围的分解，脉冲组织多普勒显像对于诊断心脏移植排斥早期引起的舒张功能障碍特别有效。通过组织多普勒显像分析心室壁运动情况据认为可以比传统的超声心动图能更早检测心室功能的变化。

（4）MRI：MRI能够检测到与移植排斥相关的细微组织学变化，比如间质水肿，和区域的心肌缺血；提供高清晰度的画面和心脏组织形态特征。然而，这些变化是非特异性的，可以发生于其他任何可引起缺血和感染性病理改变的病变中。由于心肌细胞水肿时质子的弛豫时间，在T1和T2相均表现为延长，故MRI可被应用于检测伴随HT术后AR的心肌细胞及间质水肿、出血等表现。但随着CsA在临床上的广泛应用及HT术后AR时心肌细胞水肿及出血的减少，MRI的应用价值受到一定的限制。新的影像增强剂钆－DTPA，可通过延长T1信号增强对比而增加影像学图像的特征。

（5）放射性核素显像：放射性核素显像技术已经开始用来测量心脏功能的变化，通过用99mTc标记红细胞或99mTc放射性药物可以测量出心室整体和局部功能的情况，而心功能的变化可能和排斥反应有间接联系。测量心肌对放射性核素的摄入可能和排斥反应时心肌损伤直接相关。关于放射性核素心室显影的早期报道证实了心排血量下降的中重度排斥反应与舒张末期容积间存在着相关性。而在射血分数和收缩末期容积间的相关性要差些。通过放射性核素显影检查心肌组织的特征可以检测进展期的排斥反应，但其敏感度相当低。

3．心内膜心肌活检技术及病理学检查　心内膜活检仍然是诊断心脏移植术后排斥反应的金标准。经皮穿刺于右心室取材的心内膜心肌活检最早是由Caves等人在1973年应用于临床，现在已成为诊断心脏移植术后排斥反应的标准检查方法。心内膜心肌活检通常是在DSA室X线透视下进行，经股静脉或颈内静脉穿刺，送入心肌活检钳，咬取右心室室间隔、游离壁或心尖部的心肌组织送检。跟股静脉穿刺相比，颈内静脉穿刺活检后患者可以立即下地，无需平卧，患者容易接受。近来，经胸超声引导下心肌活检技术也被较多地应用，和X线下心肌活检相比，患者和活检人员均避免了暴露于X线反射下，而且超声声像能够清晰的呈现出心脏腔室及瓣膜等心肌组织结构，直观地显示出活检钳头端周围的毗邻结构，能够很好地引导操作者把活检钳送入右心室，最重要的是，在咬取心肌组织时，引导操作者避开重要的腱索、乳头肌或心室壁的薄弱区域，最大程度的降低医源性三尖瓣损伤和心脏穿孔的可能。

1990年国际心肺移植学会（ISHLT）重新制定了心脏急性排斥反应的病理诊断标准，根据浸润的炎症细胞的类型和范围、心肌细胞是否坏死和坏死的程度将排斥反应分成0～Ⅳ级，并且于2004年又进行了修正（表4－1）。此诊断标准主要描述了细胞排斥反应的病理改变，但随着临床治疗和病理认识的进步，典型的细胞排斥反应却越来越少出现。

表4－1　心脏移植后排异反应严重度分类

1995年，Billingham试图建立一个免疫荧光法检测心脏移植物体液排斥反应的诊断标准，却在临床应用中受到广泛质疑。2004年，全美器官移植体液排斥反应研讨会发表了目前为止最系统、全面的对心脏移植体液排斥反应的一些观点：尽管ISHLT并没有制定统一的判断标准，单纯急性体液排斥反应的发生率在7%～18%，合并急性细胞排斥反应的的占到23%，在发生体液排斥反应的病例中，有68%为早期出现，但仅有13%出现移植物失功。本次会议提出了迄今为止比较完善和被公认的心脏移植物体液排斥反应诊断标准和分级（表4－2，表4－3）。

表4－2　心脏移植物体液排斥反应诊断标准

表4－3　器官移植物体液排斥反应公认分级