心脏电转复及除颤术

心脏电转复包括心脏电除颤，是用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，治疗多种快速心律失常使之转复为窦性心律的方法。分同步和非同步电击两种。所用的仪器称为电复律器和电除颤器。

在极短暂的时间内给心脏通以强电流，可使所有心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏，于是心律转复为窦性。当电复律用于心室颤动以外的快速心律时，为了避开T波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同步电复律。非同步电复律不用同步触发装置，可随时在任何时间放电。

电复律后能否立即转复为窦性心律，有赖于复律脉冲足够的能量、窦房结有形成起搏冲动的能力、异位起搏点兴奋性的降低和心房肌或房间束传导通路有正常的传导功能等因素。

【适应证】

1．心室颤动与心室扑动为非同步电除颤的绝对适应证。常用电除颤的能量为成人首次300J，若不成功，可重复电击。小儿病人以10～100J为宜。

2．室性心动过速采用同步直流电击复律。所需能量为100～200J。

3．阵发性室上性心动过速经药物治疗无效，且心功能和血流动力学障碍者，可考虑同步直流电击复律。所需能量为100～200J。

4．心房扑动药物治疗无效或伴有心室率快、血流动力学状态恶化的患者，宜同步直流电复律。所需能量为50～100J。

5．心房颤动可采用同步直流电复律。适应证应符合下列条件：①心室率快，药物治疗无效；②适当的洋地黄治疗下仍有严重心力衰竭存在；③房颤持续时间不超过1年；④左心扩大不明显或二尖瓣病变已经手术纠治6周以上；⑤甲状腺功能亢进患者已用药物控制；⑥预激综合征合并快室率房颤。

【禁忌证】

1．绝对禁忌证　①室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞。②伴有病态窦房结综合征。③复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发房颤。④阵发性异位性心动过速反复频繁发作者。

2．相对禁忌证　洋地黄中毒所致室上性或室性心动过速时电击复律疗效不佳，且可导致心室纤颤和死亡。

【操作方法及程序】

1．非同步电除颤

（1）胸外心脏电除颤

①首先通过心电图确认存在室颤。

②打开除颤器电源开关，并检查选择按钮应置于“非同步”位置。

③电极板涂上导电糊或包上浸有盐水的纱布垫，然后将电极板插头与除颤器插孔连接。

④按下“充电”按钮，将除颤器充电到300J。

⑤将电极分别置于胸骨右缘第2肋间及左腋前线第5肋间。

⑥按紧“放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮。

⑦放电后立即观察患者心电图，观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤。

⑧电除颤前后的心电图除示波观察外，应加以记录备日后参考。

⑨除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用。

（2）胸内心脏电除颤：用于开胸手术中的室扑和室颤，消毒的电极板用消毒盐水纱布包扎后，分别置于心脏前后，充电、放电等操作与胸外心脏电除颤相同，能量为60J。

2．同步直流电除颤

（1）心房颤动伴心力衰竭者，先用强心、利尿药控制心力衰竭，使心室率控制在休息状态下70～80／min，复律前2d停用强心、利尿药，复律后视病情需要可再用。

（2）复律的前2d服奎尼丁0．1g，观察有无过敏反应。如无反应，则于复律的前1d6am、2pm、10pm至复律当日6am共服4次奎尼丁，每次0．2g，服药前、后均应认真观察病情，监测心率、血压、心电图。

（3）术前1d测血清钾，必要时补钾。

（4）手术当日晨禁食，术前1～2h服少量镇静药，术前半小时高流量吸氧。

（5）术前建立静脉通路，准备好复苏设备。

（6）患者置于硬板床上，不与周围金属接触。

（7）术前记录12导联心电图供对照。

（8）选择R波较高的导联进行观察，测试同步性能，将按钮放在“同步”位置，则放电同步信号应在R波降支的1／3处。

（9）电极板放置位置和方法同非同步电复律。

（10）缓慢静脉注射地西泮（安定）15～30mg，同时嘱患者数数“1，2，3，……”，直至患者嗜睡，睫毛反射消失为止。

（11）按压充电按钮，根据不同心律失常类型选用不同的能量充电。

（12）放电方法同非同步电复律，但应持续按压放电按钮，待放完电后再松手。如不成功，可增加电能量，再次电击。

（13）复律成功后，仍应观察患者血压、心率、心律、呼吸，直至患者清醒。清醒后让患者四肢活动，观察有无栓塞现象。

【并发症及处理】

1．低血压　复律后约3．1%的患者可发生暂时性轻度低血压，多见于电复律能量较大者，如患者情况好，可不必处理，多数能自行恢复。

2．心律失常　电复律后即刻常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出现，偶有频繁室性早搏、短阵室速发生。一般静注利多卡因能在短时间内使之消失。极少数患者出现严重的室性心律失常如持续性室速、室扑、室颤。一旦出现室颤，应立即给予非同步电除颤治疗。

3．急性肺水肿　房颤复律为窦性心律后，左右心功能并不一定同时恢复，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病患者，左心机械功能的恢复明显迟于右心室，因而出现左心功能衰竭，可发生肺水肿。多发生在复律后1～3h，约3%，应立即给予强心、利尿、扩血管治疗。

4．栓塞　发生率为1．2%～5%，多发生于房颤持续时间较长，左心房显著增大的患者，尤以术前未接受抗凝治疗者为多。多发生在复律后24～48h，但由于电复律后心房的机械收缩功能可延迟恢复，故栓塞也可在电复律后2周内发生。

5．心肌损害　临床表现为局部性ST段暂时抬高，血清AST、LDH、CK轻度升高。心肌损害的程度与复律能量、电极面积及两电极安置的距离有关。因此，应避免使用不必要的高能量，宜用适当大的电极，并避免两电极距离过近。

6．皮肤灼伤　几乎所有患者在电复律后电极接触皮肤部位均有灼伤，可见局部皮肤红斑，尤其是操作时按压不紧，导电糊不足时更为明显。通常无需特殊处理。

（方　强）（审稿人　于凯江）