经食管心脏电生理刺激脉冲发放方法

（一）心脏电生理刺激仪

心脏电生理刺激仪是经食管心脏电生理检查的必备仪器。电生理刺激仪应具有以下性能：①安全可靠，漏电量＜10μA；②感知灵敏度可调；③脉冲刺激电压、脉宽可调，刺激间期可调，程控精确度在±1ms；④扫描步长可调，且可向正、反两个方向进行；⑤能任意选择刺激脉冲发放方式，如SlSl、S1S2、RS2及发放S3、S4和S5刺激等方式，并能迅速根据要求开始或停止发放脉冲；⑥感知功能良好。

（二）程序刺激

现临床常用的心脏电生理刺激仪多属于多功能刺激仪，因其既可用于食管心脏起搏，又可用于心内刺激。其发放的刺激主要有以下两组，即基础刺激和早搏刺激。

1．基础刺激　又称非程序刺激或SlS1刺激。实施该刺激只需调整S1刺激的强度、频率、持续时间和类型，主要包括以下几种方式（图19-2）。

图19-2　基本程序刺激S1S1刺激

（1）（2）（3）为不同频率刺激

（1）分级递增性起搏：主要用于测定窦房结功能，诊断房室结双径路，诊断预激综合征和隐匿旁道，诱发和终止阵发性室上性心动过速，心脏负荷试验等（图19-3A、B）。

实施方法：用比固有心率快10～20／min的频率做连续刺激，每级频率增加10～20／min，持续时间10～60s，每级间歇1min，直至起搏频率达到200／min或SR呈2∶1传导阻滞为止。

（2）超速起搏：又称超速抑制，主要用于诱发和终止各种阵发性室上性心动过速，检出多发性旁道。

实施方法：用高于自身心率30～50／min进行S1刺激，持续时间为10～30s，心电图证实心房被夺获后关机观察结果。

图19-3　分级递增性起搏

（3）短阵快速起搏：亦称猝发刺激，主要用于终止阵发性室上性心动过速和心房扑动。实施方法：突然发出一阵比自身心率高30／min左右的起搏脉冲，连续刺激心脏10～20次（图19-4）。

图19-4　短阵快速起搏

（4）亚速起搏：发出的起搏频率低于患者心率，又称亚速刺激。主要用于终止阵发性室上性心动过速。

实施方法：用低于自身心率，一般为70／min左右的频率，非同步进行S1起搏，其机制是因所进行的为非同步起搏，刺激可随时落入自身心动周期，当在刺激过程中有一次刺激脉冲落入终止窗口，就可以终止心动过速。

2．早搏刺激　又称程序期前刺激，是在患者自身心律或基础起搏心律的基础上，引入单个或多个早搏刺激，以观察心脏电活动的变化。有以下几种方式：

（1）S2刺激：即只发出一个期前刺激。主要用于诊断预激综合征、房室结双径路、显示裂隙现象、测定房室结及旁道不应期、诱发和终止阵发性室上性心动过速等。S2刺激又分为S1S2及RS2刺激。①S1S2刺激：先进行8次SIS1基础刺激，发放的S1频率高于自身心率10～15／min，紧接着发放一个S2期前刺激，SlS2之间的间期为S2的扫描间期，应先预置，步长为5～20ms（图19-5）。②RS2刺激：期前刺激由P和R波感知触发，即刺激仪感知8次自身心搏后发放一个S2刺激，P-S2或R-S2间期为S2间期，亦应预置，步长为5～20ms。

图19-5　基本程序刺激（S1S2）

（2）“起搏”刺激：①只发放SlS1固定频率刺激，一般72／min，用于做临时起搏等；②选择“食管”或“心内”档；③按“起搏”键，仪器便以72／min频率发放脉冲。

（三）操作前准备

1．病人准备

（1）根据食管心脏起搏检查的适应证选择心脏起搏检查，根据心脏的病情明确检查目的。在心脏起搏检查前应进行心电图、实验室和心脏的有关影像学检查。

（2）向病人及其亲属说明心脏起搏检查对诊治的必要性、安全性，消除病人顾虑。向病人讲解检查过程中可能出现的轻度反应，指导病人练习吞咽动作，以使病人在检查中充分合作，使检查顺利进行。

（3）停用有可能影响对心脏电生理特性产生影响的抗心律失常药物48h，以免影响检查结果。

（4）检查前病人不必禁食，但应在餐后2h进行。

2．仪器设备

（1）普通心电图机或多导电生理记录仪、带监护功能的直流电除颤仪，应使上述仪器处于备用状态，备足心电图纸。

（2）心脏电生理诊疗仪应功能良好，无故障，处于备用状态。平时应将电充足，并备5节1号电池，以备仪器电量不足时使用。切勿在充电过程中做检查，以防发生事故。

（3）食管电极导管（二极、四极导管均可）。在使用前，用75%乙醇浸泡30min后，再用生理盐水清洗、备用。

（4）心电信号输入线、中继线须具有良好的导电性能，并无破损，能正常连接。

（5）备好石蜡油、碘酒、胶布、纱布等辅助用品，并将氧气、静脉输液用具、抢救药品、抗心律失常药物备齐，以防意外事件的发生。

3．医护人员准备　通常食管心脏起搏可由一名操作熟练的医师通过调节刺激仪、记录心电图来完成，同时有一名护士协助。应注意以下几点：

（1）在食管心脏起搏前，检查所用仪器是否处于备用状态。

（2）操作者应详细了解病情，对检查的目的和操作中应重点观察的内容心中有数。

（3）排除检查的禁忌证，如严重的心功能不全、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、Q-T间期延长且有室性心动过速、阿-斯综合征等。对有可能在起搏中引起心绞痛发作、心功能恶化、恶性心律失常且检查的临床意义不大者，应放弃检查。

（四）操作过程

1．描记常规心电图以备对照

2．插管　病人禁食或在餐后2h进行。病人取平卧位，用无菌液体石蜡均匀涂擦消毒好的食管电极导管（以75%乙醇浸泡导管30min，后用生理盐水冲洗）。导管前端略弯一弧度，经鼻孔徐徐插入，如遇阻力或导管误入气管病人出现呛咳，此时切忌猛插而应退回少许待病人平静后再插。插管过程中可嘱病人作吞咽动作，以利导管下行。导管行至咽部时有少数敏感病人会出现频繁恶心，这时可向咽部喷丁卡因后再插，总插入深度35～40cm（从前鼻孔算起）。

3．定位　所谓定位是指选择食管电极导管的心房最佳起搏点，一般根据食管导联心电图上P波形态确定位置。根据以往经验，对国人来讲，食管电极导管的心房最佳起搏点在男性定位点多在37～39cm处，女性在35cm处。可根据这些经验性数值先将导管插入到心电图纸上显示P波呈正负双向或直立，且振幅最大的部位，该位置即为最佳定位点。因此处最靠近心房，几乎均可起搏成功，且起搏阈值较低。定位后用胶布在鼻腔外固定，以防滑动。

4．连线

（1）连接心电信号输入线将心电信号输入线一端插入心电刺激仪的心电信号输入插座，另一端的黑线与病人左下肢心电图肢导联电极相连，红线与左上肢心电图电极相连。如遇少数病人肢导联心电图呈低电压，不能感知心电信号或感知不良，可将红线从左上肢改为与胸前导联电极相连接。

（2）连接刺激脉冲输出线可直接将食管电极导管插入心电刺激仪输出插座，或使用延长线，将导管延长线一端插入仪器输出插座，另一端接食管电极导管尾端。其中红夹子接环电极，黑夹子接端电极。

5．开机　将“输出选择”开关置于“断”位，“输出幅度”置于“0”位，然后接通电源开关，发现状态指示灯示“停止”，数值显示器和单位指示灯亮，仪器处于备用状态。

6．调节R波感知灵敏度　仪器的刺激脉冲采用R波定位发放方式，即按发放键后要先感知一个R波，延时一个RS间期，再发出刺激脉冲，这样刺激脉冲不会落在不应期和易颤期。在“停止”状态下，仪器可根据感知到的病人自身心率自动设定RS延时值。灵敏度适当，仪器才能正确稳定地感知受检者的心电信号。灵敏度过低易漏失心电信号，过高则会感知到其他干扰信号。灵敏度调节的具体方法是：将R波感知灵敏度调节旋钮顺时针方向由低到高缓慢旋转，直到机器发出“嘟嘟”的蜂鸣音，表明仪器已感知到R波信号。为保证仪器能稳定地全部感知R波信号，应将灵敏度再稍微调高一些。判断正确，稳定感知的方法是将“显示选择”开关置于“FR-R”位，如蜂鸣音与示波器上或心电图纸上观察到的病人R波节律一致，表明感知良好，此时可将灵敏度旋钮固定。

7．调节感知不应期（反拗期）　仪器在感知R波信号后，有一段时间不再感知外界信号，这段时间称为感知不应期。其作用在于防止对R波后T波的再感知。感知反拗期应调至大于R-T间期，过短会感知T波，过长会使下一个R波感知漏失。

8．有效起搏的确立及起搏阈值的测定　确立有效起搏是顺利检查的关键环节。食管心脏调搏中起搏成功与失败的判断，主要是根据起搏心电图上脉冲信号和QRS波群的关系，如两者有固定关系，即每一个脉冲信号后均有一个相应的QRS波群，表明心脏起搏成功。反之，如两者无固定关系，即起搏信号与QRS波群无关，则心脏起搏失败。最初的调试起搏频率应高于病人心率10～20／min，如起搏不良需调整导管电极位置、起搏电压或起搏频率等，直至有效起搏确立为止。起搏阈值是指能引起心脏激动所用的最小起搏电压。具体方法是以高于病人心率10～20／min的起搏频率起搏，起搏脉冲宽10ms（仪器已设定食管脉宽为10ms），进行SlSl刺激，边减小电压边观察起搏心电图，直至找到能完全带动心脏的最低起搏电压，即为起搏阈值。然后再加大2～5V，作为经食管心脏调搏时的实际起搏电压，目的是保证刺激脉冲能全部起搏心房，通常为15～25V。

9．调节步长　步长是指早搏刺激与同步启动信号配对间期的变化值，根据期前刺激S2与触发信号（病人自身心律R波或起搏S1配对间期的变化，分为-10、-5、0、＋5、＋10五档，单位毫秒ms）。只发SlSl时，步长选“0”档。进行程序刺激时，若进行反扫描，应选择“-10”或“-5”档，表示S1S2或RS2配对间期每过一个周期顺序递减10或5ms，进行正扫描时，应选择“＋10”或“＋5”档表示S1S2或RS2间期递增10或5ms。

10．终止发放刺激脉冲　通常按“停止”键即可停机，也可采用将“输出选择”置于“断”位，或切断电极导管与心电生理仪连接的方法终止刺激脉冲的发放。

（五）注意事项

为保证病人的安全，防止意外的发生，在经食管心脏电生理检查中，应注意以下事项：

（1）对有明确的病态窦房结综合征并晕厥的病人，不应再做窦房结恢复时间的测定。检查时如遇长间歇，应立即按起搏按键，以防止不测。

（2）应准备必要的抗室性心律失常药物，如利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等。

（3）对检查中诱发的心房颤动，正常情况下多可于短时间内恢复窦性节律，持续时间长者可考虑使用毛花苷C、普罗帕酮或胺碘酮等进行转复。如在预激综合征基础上合并心房颤动，据心室率和QRS波群宽度，必要时应立即使用除颤仪行电复律。

（4）对Q-T间期延长，尤其有室性心动过速并晕厥病史者，经食管心脏电生理检查中可诱发尖端扭转型室性心动过速或阿-斯综合征的发生，确有检查的必要者，应做好抢救准备。

（5）每次检查前，均应确认各仪器处于良好的备用状态。