呼吸机对患者呼吸治疗及脱机具有重要的指导作用

危重患者呼吸支持既要防止支持过度，导致呼吸肌废用性萎缩（医源性呼吸机依赖），又应防止支持不足，导致呼吸肌疲劳，呼吸氧耗增加。因此必须监测呼吸功，了解患者的呼吸功能和呼吸机对患者的影响，指导机械通气模式和参数的调整。呼吸功实际上是对呼吸肌后负荷的一种评估。

吸气时影响肺膨胀的主要因素为胸肺弹性阻力（胸肺顺应性）和非弹性阻力（气道阻力和组织黏性）。呼吸肌收缩产生的力，用于克服上述两种阻力，使肺泡容量增加。呼吸功（WOB）即为变化的压力（P）和变化的容量（dv）的积分。即WOB＝∫Pdv。压力容量环反映呼吸做功，其面积可以计算呼吸功。

【适应证】

临床上通过各种手段监测并调整呼吸功对患者呼吸治疗及脱机具有重要的指导作用。

1．帮助选择最佳通气方式和呼吸参数，指导呼吸支持治疗，最大限度减少呼吸后负荷，避免呼吸肌疲劳。

（1）用PSV给病人部分呼吸支持时，可以通过测定WOB了解病人的最佳PSV压力水平。使病人承担正常的生理呼吸功，促进呼吸肌的自身调节。若PSV压力过小，呼吸支持不充分将加重呼吸肌负荷，过大则不利于呼吸肌的锻炼和恢复。

（2）慢性呼吸衰竭病人，若呼吸肌已经出现疲劳时，应选用呼吸支持较高，使得WOB全部由呼吸机完成，即WOBp＝0。使呼吸肌完全处于休息状态，避免肌肉缺血，以利于其早日恢复。但若PSV的压力过大，或全部呼吸支持的时间过大，可引起呼吸肌萎缩，反而使机械通气的时间延长，造成撤机困难。

2．判断呼吸功增加的原因，是由于弹性功和阻力功增加，还是由于呼吸机的附加功（WOBi）增加。

3．监测病人呼吸功能恢复程度，指导呼吸机撤离。

4．了解各种通气模式和呼吸设备对呼吸功的影响：呼吸功的监测可以准确反映呼吸机的设备和通气模式对病人呼吸肌负荷的影响。

【操作方法及程序】

1．监测内容

（1）生理功：生理功（physiologic work of breathing，WOBp）包括病人自主呼吸时为克服弹性阻力所做的弹性功和克服气道阻力所做的阻力功。正常约0．5J／L（0．3～0．6J／L）。当肺容积过高时，胸廓产生向内的弹性回缩力，扩张胸廓就需克服其弹性回缩力做功。当气道阻力增高、气流速度过快时，气道阻力功增高。当气道阻力、组织阻力明显增加及深呼吸时，呼气过程需呼吸肌参与而做功，有时甚至超过吸气功。

（2）附加功：附加功（imposed work of breathing，WOBi）是病人自主呼吸时，为克服呼吸设备（气管内导管，呼吸机回路，按需气流等）的阻力负荷所做的阻力功。这是强加于生理功上的额外负荷。在某些情况下，附加功可以等于、甚至大于生理功。

2．监测方法

（1）将食管气囊导管插入食管测胸腔内压，阻塞法确认位置。

（2）流量传感器连接于气管插管和呼吸机Y管之间，测定气体流率和气道压力。若气管插管已拔除，则用鼻夹夹住双鼻，口器置于口唇和牙龈之间形成闭合回路，流量感受器接于口器。

（3）根据气管插管长度，将内径1．5mm硅胶管插入气管插管远端，硅胶管与食管压力延长管相连，测定气管插管远端的压力（PETT）。

（4）通过胸腔内压变化与容积改变的积分获得患者所做的总呼吸功（WOBp）（J／L），将WOBp（J／L）乘以分钟通气量，则得到WOB（J／min）。

（5）将PETT的改变和容积改变积分可获得器械导致的附加功（WOBi）。

（6）患者自主呼吸时（CPAP和T管条件下），WOBp减去器械导致的WOBi，剩余部分为克服自身气道阻力和弹性阻力所做的功，即生理呼吸功（WOBp）。

【注意事项】

1．呼吸功常用于指导脱机，正常值为0．3～0．6J／L。一般认为：①呼吸功（WOBp）＜0．75J／L，脱机多能成功。②WOBp＞0．75J／L，可导致呼吸肌疲劳，WOBp 0．85～1．15J／L是典型的运动负荷增加，而WOBp＞1．25J／L是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷状态。因此，积极降低或调整呼吸功是十分必要的。

2．导致呼吸功增加的因素：①气道阻力增高。②肺胸廓顺应性降低。③内源性PEEP。④呼吸机回路的阻力过高。⑤气管导管内径过小、打折、弯曲度大等。

（邱海波）（审稿人　詹庆元）