汉唐时期神志主导睡眠理论的发挥

自从《黄帝内经》奠定藏象学说的理论基础之后，东汉张仲景在《伤寒杂病论》中，首先论述了“脏腑经络先后病脉证”（今之《金匮要略》部分），可谓开脏腑辨证之先河。但脏腑辨证理论的真正确立，当在晋唐时期，《中藏经》提出了五脏六腑“虚实寒热生死逆顺脉证之法”凡十一篇，全面论述了脏腑辨证虚实寒热生死逆顺之“八纲”。唐代孙思邈《备急千金要方》论杂病，以五脏六腑为纲，寒热虚实为目，结合病证全面论述了脏腑辨证理论，脏腑辨证体系才得以基本确立。在脏腑辨证理论的发展和形成过程中，这一时期关于失眠病因病机的认识，除晋代皇甫谧的《针灸甲乙经》和隋代巢元方的《诸病源候论》承继了《内经》阳不入阴的病机理论以外，著名临床学家如张仲景、孙思邈等多从脏腑角度出发，很少论及营卫。

东汉张仲景的《伤寒论》关于失眠一类病证病因病机的认识，大体上有三类：一是气血阴阳失调，二是热邪滋扰，三是胃腑失和。其中既有因阳虚，虚阳浮越，上扰心神，或心阳不振，水气凌心所致的不得眠；也有少阴病肾水不足，心火亢盛，心肾不交，水火不济而致的不得眠；还有因亡血误汗，阴血更伤，或肝阴不足，心血亏虚，血不养心而致不得眠；更有太阳病或阳明病热郁胸膈，上扰心神致使不得眠和少阴病水气不利，阴虚有热，上扰心神而致不得眠；以及病后胃腑失和所致的不得眠。在《伤寒论》中，张仲景直接以脏腑阴阳气血的失调论不得眠，而其中尤以心为病机中心，如有心肾不交、阴虚阳亢的黄连阿胶汤证，误用火疗亡失心阳的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证，热郁胸膈、心神被扰的栀子豉汤证，心肝血虚的酸枣仁汤证等。这与《内经》相比已有很大不同，《内经》虽然也曾论及脏腑功能与睡眠相关，但这种关联却是通过营卫对于睡眠的控制体现出来的，因而是间接的，也就是说脏腑的功能失调影响到营卫的运行，进而影响睡眠。而《伤寒论》则直言脏腑对于睡眠的影响，丝毫未涉及营卫的运行，尽管仲景并未明确论及神志对于睡眠的主导作用，但从他对失眠证的认识来看，一是非常重视心神对于失眠证发生的影响，二是明确揭示了失眠证的一个重要的兼见症——烦躁。《素问》和《灵枢》共有30处论及失眠一类病证，但烦躁之类的兼见症仅有一处，而张仲景在《伤寒论》中除去重复，共有18处论及，其中兼见烦或躁者13处。并提到了“怅怏不得眠”，“怅怏”是一种郁郁而不乐的精神症状，足以说明仲景对于失眠一类的病证与精神情志的关联性有了更加明确的认识。

《中藏经》对于失眠证的描述及病因病机的分析，所涉脏腑有心、胆、胃、肝等，而尤以对心脏的记载为多。从论证的寒热虚实性质来看，书中所论力主实、主热。认为心气实则不眠、烦躁，心气虚则嗜卧、恐畏。在“水法有六论”和“火法有五论”两篇，《中藏经》分别列举了六腑阳证和五脏阴证及其相应水火治法，而失眠证位列六腑阳证，体现了失眠证病机以阳热为主的思想。并单以脏腑的虚实寒热来论述不得眠，完全不涉及营卫学说。

在对于失眠病证的辨证治疗上，晋唐医家多以心胆为辨治中心。如隋代巢元方《诸病源候论·大病后不得眠候》论述了大病之后不得眠的病机，在“阳不入阴”的病机之后，进一步提出了脏腑病机分别为心热和胆冷。

孙思邈在《千金要方》“心脏脉论”条下曰：“五脏者，魂魄宅舍，精神之依托也。魂魄飞扬者，其五脏空虚也，即邪神居之，神灵所使鬼而下之，脉短而微，其脏不足则魂魄不安。魂属于肝，魄属于肺。”［27］可以看出，孙氏以五脏藏神（心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志）的生理功能为基础，认为脏虚邪居，魂魄不安，而发不眠。

中医学认为心藏神，为君主之官，统管着人体的精神、意识、思维活动，为此在失眠的病因病机中也具有最为重要的地位。除此之外，晋唐时期对于胆型失眠的记载也颇为丰富，尽管对于胆致失眠的病机理论少有论述，但据中医学“胆为中正之官”，“主决断”的生理认识来看，胆致失眠当与精神情志活动密切相关。因此，这一时期，医家在临证过程中，对于失眠病因病机的认识，多从精神情志的角度出发，以五脏藏神的理论为基础，直接以脏腑功能失调影响睡眠立论，而以心胆为病机中心。