甲亢症状和甲状腺一样的吗

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，指甲状腺呈高功能状态，其特征有甲状腺肿大，基础代谢率增加和自主神经系统的失常。甲状腺性甲亢包括：

1．格雷夫斯Graves病　主要由自身免疫机制所致，又称毒性弥漫性甲状腺肿。

2．自主性高功能甲状腺结节或腺瘤　结节可呈多个或单个，起病缓慢，无突眼。甲状腺扫描呈热结节，且不受TSH调节，故系自主性功能亢进；结节外甲状腺组织摄碘功能因垂体分泌TSH功能受甲状腺激素所抑制而减低，甚至消失。

3．多结节性甲状腺肿伴甲亢　病因不明，常于甲状腺呈结节性肿大多年后出现甲亢，甲状腺扫描特点为摄碘功能呈不均匀分布，并不浓集于结节。

4．碘源性甲状腺功能亢进症　与长期大量摄碘或胺碘酮等药物有关。病人的甲状腺常有内在缺陷，临床上很少有突眼，甲状腺常有结节。

5．甲状腺滤泡性癌肿　因产生过多甲状腺激素而引起甲亢。

以上各类甲亢中，以格雷夫斯病最为常见，在本书中重点阐述。

格雷夫斯病又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。

【病因和发病机制】　本病是在遗传基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所导致的一种器官特异性自身免疫病，与自身免疫性甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺疾病。格雷夫斯病病人中可检出自身抗体——TSH受体抗体（TRAb）。

【临床表现】

1．症状　女性多见，男女之比为1∶（4～6），以20～40岁为多。表现为疲乏无力、手颤或肌颤、怕热多汗、心悸胸闷、多食消瘦、烦躁易怒、性情改变、肌无力、睡眠差等；粪便次数增多或顽固性腹泻，粪便不成形，含较多不消化食物。有些病人可有肝大和肝功能损害。糖耐量异常，负氮平衡。女性常有月经减少或闭经，男性有阳萎。儿童及老年人均可发病，但表现常不典型。少数年老病人可因厌食以致消瘦更加明显，甚至可达恶病质状态。

2．体征　皮肤温暖潮湿、可有手颤或舌颤，病情重者出现全身肌颤。收缩压可升高。部分病人有不同程度的突眼，突眼严重者可出现流泪、角膜炎等。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质软，久病者较韧，还可出现结节。桥本甲亢者甲状腺质地韧，甲状腺癌者甲状腺质地硬，且伴有结节，边缘不规整，甲状腺周围可触及肿大的淋巴结。明显甲亢病人的甲状腺左、右叶，上下极可有震颤或血管杂音。心率快，第一心音亢进，少数病人尤其是老年病人可出现房性心律失常或心房纤颤。肠鸣音亢进，少数有胫前黏液性水肿，肌腱反射减弱。

3．特殊临床表现

（1）甲状腺危象：多发生在甲亢未及时治疗的病人，或发生在重症甲亢未经药物治疗在放射碘治疗后，在感染、劳累、应激、急性胃肠炎、脱水等诱因情况下，发生甲状腺危象，多见于老年人。甲亢症状加重伴发热，体温＞39°C，心率＞140／min，大汗淋漓，病人烦躁不安，全身肌颤、手颤，恶心、呕吐、腹泻，体重较前明显减轻。部分病人出现心律失常，心房纤颤，心功能不全。有的出现休克、甚至昏迷，如不及时抢救，病死率高。

（2）甲亢性心脏病：多见于长期甲亢未得到很好控制或老年甲亢病人。除典型的甲亢表现外，有明显的心律失常、心脏扩大和心力衰竭。

（3）胫前黏液性水肿：在甲亢中不多见。病人同时有双侧胫前黏液性水肿。在甲亢治疗后，胫前黏液性水肿可逐渐减轻或消失。

（4）甲亢性周期性瘫痪：多见于初发甲亢、未经治疗者，男性多见。病人有甲亢的症状和体征，同时出现四肢无力，尤以下肢明显，多在晨起时出现下肢不能活动；病情严重者，肌无力向上发展，出现呼吸肌麻痹、呼吸困难。有的病人以不明原因的呼吸困难入院，查血钾低于正常，有的出现严重的低钾血症。血T3、T4升高。经补钾后症状可暂时缓解。治疗甲亢后，可防止周期性麻痹的发作。

（5）淡漠型甲亢：多见于老年病人。起病隐匿，临床症状较轻。表现为表情淡漠、嗜睡、反应迟钝，但有消瘦、乏力。有的病人仅有腹泻或阵发性心房纤颤等表现。

（6）T3型甲亢：多见于结节性或混合性甲状腺肿或缺碘地区的甲亢病人。症状轻，查TT3、FT3升高，而TT4、FT4正常。甲状腺摄131I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制。

（7）T4型甲亢：多见于甲亢伴有慢性并发症以及碘甲亢病人。症状较轻，查TT4、FT4升高，TT3、FT3正常。

（8）亚临床甲亢：多见于甲亢早期或甲亢经药物、放射碘治疗后，或发生在结节性甲状腺肿、甲状腺毒性腺瘤早期。症状不典型，可无明显甲亢症状，也可有部分甲亢症状。应及时测定甲状腺功能、甲亢的抗体等，以及早诊断。

【辅助检查】

1．甲状腺功能测定

（1）T3、T4测定：典型甲亢时可明显升高；在亚临床甲亢时可以表现升高不明显，所以仅以此判断有无甲亢不够全面。

（2）FT3、FT4测定：是诊断甲亢的敏感指标。甲亢时明显升高，在亚临床甲亢时可有轻度升高，或在正常高限。

（3）r－T3测定：r－T3是T4在外周组织的降解产物，其浓度的变化与T3、T4维持一定比例，尤其与T4一致，是反映甲状腺功能的一项指标。在甲亢及复发的早期，仅有r－T3的升高。

2．STSH测定　甲亢时TSH降低。

3．促甲状腺激素受体抗体（TRAb）测定　包括甲状腺刺激抗体（TSAb）和甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）。格雷夫斯病时TSAb升高、TRAb升高，阳性率在80%～100%，有早期诊断意义，并且对判断病情活动、是否复发有意义，是治疗后停药的重要指标。

4．甲状腺球蛋白抗体（TGA）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPO－Ab）测定甲亢病人这两种抗体升高时，提示桥本甲状腺功能亢进。如长期持续阳性，提示病人有进展为自身免疫性甲减的可能。

5．甲状腺球蛋白（TG）　升高时提示甲状腺结节有恶变的可能，需进一步检查。在甲状腺癌术后的病人TG升高，提示有癌肿复发的可能。

6．甲状腺吸131I率测定　甲亢时甲状腺吸碘率升高，且高峰前移，3h吸碘率＞25%，24h＞45%。孕妇和哺乳期妇女禁用此检查。

7．甲状腺B超　可明确甲状腺肿大的性质，是弥漫性肿大还是结节性肿大，还可明确甲状腺内有无肿瘤、出血、囊肿等情况。

8．甲状腺扫描　明确甲状腺结节为凉结节还是热结节；还可判断是否有桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎的可能。

9．甲状腺CT或MRI检查　有助于甲状腺肿、异位甲状腺、甲状腺结节和球后病变性质的诊断。

10．血常规检查　周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低，血小板寿命较短，轻度贫血。

【诊断和鉴别诊断】

1．诊断　典型病例经详询病史，依靠临床表现即可拟诊。血清FT3、FT4增高，TSH降低，TRH兴奋试验：TSH不受TRH兴奋；甲状腺吸131I率升高，高峰前移；诊断有可疑者，可做T3抑制试验，方法为：服T3片20μg，3／d，共服7d，服药后的甲状腺吸131I率较服药前降低50%以下考虑甲亢，大于50%者可排除甲亢。甲状腺球蛋白抗体及微粒体抗体测定有助于慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）的诊断。

2．鉴别诊断

（1）单纯性甲状腺肿。

（2）神经官能症。

（3）自主性高功能性甲状腺结节：扫描时放射性集中于结节处，经TSH刺激后重复扫描，可见结节放射性增高。

（4）其他：结核病、风湿病、家族性周期麻痹和重症肌无力等。

【治疗】

1．一般治疗 　应予适当休息。饮食要补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等。精神紧张、不安或失眠者，可给予地西泮类镇静药。禁食含碘食物，如海带、紫菜等。

2．药物治疗

（1）抗甲状腺药物：硫脲类有甲硫氧嘧啶（MTU）及丙硫氧嘧啶（PTU）；咪唑类有甲巯咪唑（MM）、卡比马唑（CMZ）。治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。①初治期。MTU或PTU　300～450mg／d，或MM、CMZ 30～40mg／d，分2～3次口服，至症状缓解或T3、T4恢复正常时即可减量。②减量期。每2～4周减量1次。MTU或PTU每次减50～100mg，MM或CMZ每次减5～10mg，待症状完全消除。③维持期。体征明显好转后再减至最小维持量，MTU或PTU　50～100mg／d，MM或CMZ为5～10mg／d，如此维持1．5～2年。还可在停药前将维持量减半。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访。治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，抗甲状腺药物可酌情减量，并可加用甲状腺片40～60mg／d。长程治疗对轻、中度病人的缓解率约为60%；短程治疗的缓解率约为40%。有的可在停药后3个月或更长时间复发。④不良反应主要有粒细胞减少，如白细胞低于3．0×109／L或中性粒细胞低于1．5×109／L则应考虑停药，并应加强观察；试用升白细胞药物如维生素B4、鲨肝醇、利血生等，必要时给予泼尼松30mg／d口服。伴发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症时，须即停药抢救。此外，药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药，但应严密观察，如皮疹加重，则应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。如发生中毒性肝炎则应立即停药抢救。

（2）其他药物治疗：①复方碘溶液。仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成，但属暂时性，于给药后2～3周内症状逐渐减轻；以后又可使甲亢症状加重，并影响抗甲状腺药物的疗效。②普萘洛尔。不仅作为β－受体阻滞药用于甲亢初治期（10～40mg，3～4／d），而且还有阻抑T4转换成T3的作用，近期改善症状疗效显著。此药可与碘剂等合用于术前准备，也可用于131I治疗前后及甲状腺危象时。哮喘病人禁用，此时可用阿替洛尔、美托洛尔。

3．放射性碘治疗　适应于中度甲亢、年龄在30岁以上的病人，对抗甲状腺药有变态反应或长期治疗无效及不能耐受手术者。主要并发症为甲状腺功能减退，另外可有放射性甲状腺炎等。

4．手术治疗 　适应于中、重度甲亢，长期服药效果不佳，甲状腺巨大有压迫症状，及胸骨后甲状腺肿伴甲亢，结节性甲状腺肿伴甲亢者。

5．甲状腺危象的防治　首选PTU，首次剂量600mg口服或经胃管注入，继而用PTU（或MTU）200mg或MM（或CMZ）20mg，3／d，口服，待症状减轻后改用一般量治疗；服PTU后1～2h再加用复方碘溶液，首剂30～60滴，以后每6～8h服5～10滴；或用碘化钠0．5～1．0g，加入10%葡萄糖盐水中静脉滴注12～24h，以后视病情好转而逐渐减量，一般使用3～7d停药。无心功能不全可用大量普萘洛尔30～50mg，每6～8h口服1次，或1mg在1min内静脉注射，并需要间歇给药3～5次；或用利血平1mg，每6～8h肌注1次，同时监测心率及血压。可给氢化可的松100mg加入5%～10%葡萄糖盐水中静脉滴注，每6～8h1次；也可用相当量的地塞米松静脉滴注；高热者给物理降温或药物降温，试用异丙嗪、哌替啶各50mg静脉滴注；供氧；同时监护心、肾功能，微循环功能，防治感染及各种并发症。

【转院要求】

1．凡出现消瘦、心悸、多汗、突眼、手抖、情绪异常等可能是甲亢症状的病人，都应及时将病人转送到上级医院进一步检查，以明确诊断。

2．甲亢合并妊娠、治疗效果不佳以及疑有甲状腺危象的病人，要及时转送到有条件的医院进一步治疗。

【预后及病人教育】　甲亢的病因复杂，治疗方法包括药物治疗、手术治疗、放射性碘治疗以及对症治疗，所以，首先要明确病因诊断。然后再根据具体病情，选择对自己最佳的治疗方案。由于甲亢的治疗时间较长，所以千万不能随意停药，以防病情加重。女性甲亢合并妊娠、治疗效果不佳以及疑有甲状腺危象时，要及时到有条件的医院去治疗。

（申黎艳）