共同性外斜视

正如内斜视可由远视引起一样，共同性外斜视多与近视有关。近视者因有过剩的屈光力，所以即使阅读或从事近距离工作时，一般无需调节，结果近视眼球因缺少辐辏的冲动，其内直肌多少失去作用，而形成外斜。此外，高度近视者的眼球，如＞－10．00D，其在观察近距目标时，多使用一眼，因为此种眼球的远点是在10cm之内，而对这样近距离的辐辏作用，根本无法实现，结果两侧眼球前极仍逐渐向外散开。

【临床表现】

1．外斜视开始为外隐斜视，进一步发展为间歇性外斜视及恒定性外斜视，一眼的视轴偏向外侧，但眼球各方向运动无障碍。

2．患者的近距离工作不能持久，阅读时字迹模糊。

【诊断要点】

根据发病年龄、视力、眼位及屈光不正状况的检查，可对本病作出诊断。

【治疗】

对共同性外斜视一般都需手术治疗。而且共同性外斜视的治疗效果，一般比内斜视的治疗效果好，这是由于其发病较迟，起初为间歇性，融合反射发展较好，并易借助辐辏之力进行训练，因此手术后过度矫正的危险较内斜视少。手术治疗的原则如下。

1．如一眼已发生弱视，则手术只能达到美容的效果。

2．对因为颅骨眶轴发育异常所引起的外斜视，手术则应推迟到12岁左右，如过早施行，则效果会渐减甚至又出现外斜视。

3．对共同性外斜视手术治疗与斜视类型有关。

（1）分开过强型：应考虑退后两眼外直肌，必要时辅以一侧内直肌缩短，术后虽有可能发生轻度外转不足，但对日常生活影响不大。

（2）辐辏不足型：手术主要为两眼内直肌缩短，必要时辅以外直肌退后。

（3）外斜视手术效果，不如内斜视明显，原因是由于外直肌对退后术和内直肌对缩短术，均处于机械的不利地位，如为产生双眼单视觉，则手术效果应力求远近正位。

【注意事项】

1．水平斜视手术前的设计　手术前对手术量的估计斜视的矫正效果，难以用数字来计算，因为与很多因素有关：个人的技巧、手术损伤和瘢痕形成、原斜视角的变动不恒定、肌肉的强弱状态、大脑皮质控制与调整等。关于设计手术量的方法很多，现将临床常用方法介绍如下。

（1）眼球周长72mm，视轴对圆周上每毫米移位变化约为5°。即移后及切除（或移前）各1mm时，相当矫正5°。

（2）一般情况下，眼外肌退后5mm，肌腱切除10mm，不会影响眼球转动，也不致发生眼球后陷，它总共可矫正30°。如果斜视度＜30°者，酌情分两肌负担，以1∶2的比例分担于二肌肉。

2．斜视手术注意事项

（1）手术前的麻醉问题：成人在手术前给以较大剂量的镇静药物，并在术中给表面麻醉加球结膜下麻醉，在分离肌腱时，行肌腱附近的浸润麻醉，绝大多数患者均可充分合作。

对儿童则用全身麻醉，如用乙醚开放吸入，术前30min应给阿托品0．03～0．05mg/kg，皮下注射。

（2）结膜切口：内侧在半月皱襞前约2mm做纵行切口（术后外观好），外侧可用水平切口，切口长8～12mm为宜，剥离结膜暴露肌腱。

（3）用肌肉钩钩到肌腱后，仔细观察，确定无误后将肌肉全层钩起，并剥离其与附近组织的粘附，以免移后受限，操作应轻巧，以免粗暴强力牵拉肌肉发生“心眼反射”，出现心搏减慢或突然停搏的意外事故。发生“心眼反射”必须立即停止手术，监听心脏、脉搏、血压及呼吸。如停止手术，尤其是停止牵拉肌肉，仍不能缓解或进一步发展时，立即静脉注射阿托品（儿童用量为0．01mg/kg），必要时吸氧。如心搏停止，马上采取胸外按压、人工呼吸等一切抢救措施，并急请内科会诊。

“心眼反射”的预防措施。

①首先要在术前做好思想工作，心理咨询，解除患者的精神紧张和恐惧心理，争取能很好地配合手术。

②必要时术前用地西泮（安定）、阿托品等药。

③术中医师要动作敏捷、准确、轻柔、避免粗糙操作和大力牵拉肌肉，必须牵拉时，只能轻轻用力，更不能长时间牵拉肌肉。

④术中密切观察患者情况，牵拉肌肉时应同时检查脉搏，必要时做术中心脏监护。

⑤有报告术中心率减慢在10岁以下的儿童组发生率较高，故在儿童手术前要做好精神心理方面的工作，即使全身麻醉时也应用少量的局部麻醉药球后封闭。

（4）缝合。缝合方法很多，主要原则是应斜行穿过肌纤维，以免缝线劈开肌纤维而滑走。

（5）线缝后，再剪断肌肉，并要把其异常的附着点也剪断。剪时不可把肌肉提起，否则巩膜隆起易被剪破，如剪破巩膜太深，致使玻璃体流出，应在破口周围进行巩膜电透热，防止术后视网膜剥离，术后并行抗感染治疗，巩膜破口应缝合。剪破后有时眼内发生出血，应给止血药物。

（6）动肌肉时要先做后移，再做切除，可减少牵引力，牵引时操作应尽量轻巧，以免引起疼痛、恶心呕吐。

（7）手术过程中，应时刻注意湿润角膜，保护角膜，以免擦伤或感染。

（8）结膜切口应深些，剥离内侧时应让半月皱襞前的结膜瓣下组织留厚一些，以免术后收缩，使泪阜及半月皱襞后移。缝合结膜切口时应仔细，对合要好，以免发生肉芽组织及瘢痕疙瘩，如果发生了要切除修复。

（9）肌肉切除太多，将发生眼球转动受限及眼球后陷，因此切断肌腱应尽量靠近巩膜，勿损失过多肌腱。

3．斜视术后应注意的5个问题

（1）手术后两眼的遮盖问题：原则上术后两眼一起遮盖，一齐开放。术后做时间过长的单眼遮盖，对建立双眼视觉不利，是否能提早开放两眼问题，首先在于所施行的手术种类。对缩短术或两眼同时施行手术，可短期遮盖两眼。同时术后反应的大小、患者的年龄、合作的程度，及护理条件，遮盖时间也不一致。一般说来，3～4d后可开放术眼。

（2）术后点用阿托品的问题：应看需要决定。如矫正不足的内斜视及辐辏痉挛的情况，应予点用。但不作为常规使用。

（3）术前戴眼镜之患者，术后一般仍应继续使用。如患者主觉戴用不适时，可暂停使用。对内斜视已做充分矫正，或稍有过度矫正者，应重新给予处方较低的远视镜。对外斜视已做充分矫正或略显内斜倾向者，其近视镜应予减低，其他则根据具体情况决定。

（4）术前证明异常视网膜对应，手术矫正不足者，应予单眼遮盖。以免再次手术时形成新的异常联系。但如有屈光问题，则应以调节屈光解决手术矫正不足。

（5）术后训练，对可能取得双眼视觉的患者有很大帮助。一般应予融合画片或同时知觉画片训练。使患者努力在0°处将两画片融合。有时可借凸透镜或凹透镜的帮助，以训练其异向融合运动。如已有正常的视网膜对应，则应进行融合范围及立体感觉的训练。虽然术前有异常视网膜对应的患者，经过训练有的可以恢复正常对应，但医师、家长、患者3方都要耐心配合。