癌症病人发生感染的因素

导致癌症病人发生感染的因素相当复杂，而这种复杂性主要是因为病人的个体差异、免疫系统受压抑的程度、疾病本质及治疗方式的不同。事实上，癌症本身、治疗方式、支持性疗法（supportive measures）与诊断处置（diagnostic procedures）都会影响癌症病人的免疫功能而增加感染的机会且导致死亡。

（一）中性粒细胞减少症

中性白细胞（neutrophilic granulocytes）是颗粒性白细胞（granulocytes）的主要成员，为人体对抗细菌与真菌等微生物的重要细胞。除了存在于血液中之外，骨髓内有相当大量的中性粒细胞以应付随时的需要。中性粒细胞在血液中的半生期（half life）只有6～7h。如果骨髓的颗粒性细胞生成（granulopoiesis）因为疾病或细胞毒性化学疗法而受到抑制时，骨髓内或血液中循环的颗粒性白细胞会很快地出现数目不足的现象，而在5～7d内会造成严重的中性粒细胞过少症。中性粒细胞过少症会影响人体对抗细菌与真菌的免疫功能而导致感染的发生。

1．病因 中性粒细胞减少症（neutropenia）是癌症病人发生感染最常见的原因。虽然某些血液癌症会造成中性粒细胞减少症，但是大多数的中性粒细胞减少症是因为具有抑制骨髓活性（myelosuppressive）的化学疗法所造成。化学疗法药物的剂量愈高，发生中性粒细胞减少症的概率愈大。

从急性白血病病人的研究发现，病人发生感染的概率与血中性粒细胞的数目有密切的关系。如果中性粒细胞的数目＞109／L则发生感染的概率较低。中性粒细胞的数目愈低，发生感染的概率愈高。如果中性粒细胞的数目＜0．5×109／L时，癌症病人很容易发生感染。一旦血液中中性粒细胞的数目＜0．1×109／L时，病人即处于高危险状态，非常容易发生感染。

此外，感染是否发生与中性粒细胞减少症存在的期间也有密切的关联性。如果血液中性粒细胞的数目＜0．1×109／L的期间为3周或3周以上时，则几乎所有的病人都会发生感染。

2．临床表现 此症病人发生感染时通常不会出现感染的典型临床表现。例如：血液中中性粒细胞的数目＜0．1×109／L的病人发生肺炎（pneumonia）时，只有8%的病人会有脓痰（purulent sputum）。但是如果中性粒细胞的数目＞109／L而发生肺炎时，84%的病人会有脓痰的症状。同样地，一旦发生泌尿道感染时（urinary tract infection，UTI），严重中性粒细胞减少症的病人（＜0．1×109／L）中只有11%的病人会有脓尿（pyuria）的现象。而中性粒细胞的数目＞109／L的病人如果发生泌尿道感染时，97%会有脓尿的症状。因此，必须对患有严重中性粒细胞减少症的病人密切注意，以免忽略了感染的可能性而耽误治疗。

没有中性粒细胞减少症的病人也有可能因中性粒细胞的功能缺失而发生感染。癌症病人的中性粒细胞有缺失的功能包括：趋化性（chemotaxis）、吞噬作用（phagocytosis）与杀菌力（bactericidal capacity）。这些中性粒细胞的功能缺失可以是因癌症本身或因治疗而造成。

（二）体液性免疫功能障碍

人体的免疫功能可分为体液免疫功能（humoral immunity）与细胞免疫功能（cellular immunity）。体液免疫功能是以B淋巴细胞为主的免疫功能，细胞免疫功能则以T淋巴细胞为主。当B淋巴细胞受到抗原（antigen）的刺激时会产生抗体（antibody），抗体的产生是对抗感染的基本条件之一。慢性淋巴细胞性白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）、多发性骨髓瘤（multiple myeloma）、霍奇金病（Hodgkin＇s disease）等疾病常合并有体液性免疫功能障碍。脾脏是重要的免疫器官之一，主要功能在于制造抗体及移除病原菌。癌症病人接受脾脏切除手术后其体液性免疫功能会受到影响。化学治疗也会影响人体的体液免疫功能。体液免疫功能有障碍时，人体容易受到诸如肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）、流行感冒杆菌（Hemophilus influenzae）、脑膜炎球菌（Neisseria meningitidis）等细菌的感染。

（三）细胞性免疫功能障碍

患有霍奇金病（Hodgkin＇s disease）与非霍奇金病（non－Hodgkin＇s disease）的病人常伴有细胞性免疫功能障碍（cellular immune dysfunction）。此外，皮质类固醇（corticosteroid）、放射线疗法与化学疗法也会造成细胞性免疫功能障碍。此种功能障碍的病人容易感染单核细胞增多性李斯特菌（Listeria monocytogenes）、星形土壤丝菌（Nocardia asteroides）、沙门杆菌病（salmonellosis）、真菌（fungi）与病毒（viruses）。

（四）营养不良

癌症病人常有营养不良（malnutrition）的现象。营养不良会造成细胞性免疫功能与体液性免疫功能低下。有关营养不良与免疫功能的关系，见第6章“癌症与营养”中有详尽的说明。

（五）骨髓移植

感染是骨髓移植（bone marrow transplantion）主要的并发症之一。接受骨髓移植的病人在输入骨髓之前的1周至骨髓移植后3周之间会有中性粒细胞减少症的发生，此时病人很容易受到革兰阴性菌（gram－negative）及革兰阳性菌（gram－positive）的感染。此外，诸如念珠菌属（Candida）与曲菌属（Aspergillus）的真菌感染也会在这段期间发生。发生这些感染的概率会随着骨髓移植后中性粒细胞数目的增加而降低。因为骨髓移植后病人的细胞免疫功能较差，因此虽然中性粒细胞数目增加了，但是还是很容易发生病毒与原虫（protozoa）的感染。而发生病毒与原虫感染的危险性必须一直到免疫功能回复正常才可能消失。

（六）局部因素

原发性肿瘤或转移性肿瘤会对某些器官造成压迫与阻塞，因而引发感染。例如：胆管癌造成胆道阻塞时会发生胆管炎，而膀胱肿瘤或前列腺癌造成阻塞现象时病人很容易发生泌尿道感染。皮肤与黏膜（mucosa）是保护人体阻隔微生物侵入的主要屏障。皮肤与黏膜的完整性一旦受到破坏，则病原很容易侵入人体造成感染。化学疗法会伤害黏膜，微生物可经由受伤害的黏膜进入体内而导致感染。此外，放射治疗会造成局部组织受损，因而容易引发感染。

（七）血管导管

在治疗癌症病人的过程中，中心静脉导管（central venous catheter）常被用来注射化学治疗药物与抗生素、输血、抽取血液样本及供给营养（parenteral nutrition）用。造成血管导管感染的细菌通常为革兰阳性菌，而革兰阴性菌则较少见。与血管导管相关的感染可分为三种类型：

（1）导管进入皮肤处的感染。

（2）导管相关的细菌血症（catheter－related bacteremia）。

（3）真菌血症（fungemia）。

血管导管通常留置相当长的时间，有时数周甚至达数月之久，因而容易造成感染。其他容易造成感染的因素包括：不当的无菌操作、使用不通气的塑料敷料等。研究显示，使用不通气的塑料敷料在血管导管插入处时，会形成一潮湿且温度较高的局部环境，因此微生物容易生长而导致感染，甚至发生败血症。