【病原学】
分枝杆菌属（mycobacterium）除麻风分枝杆菌外，主要为结核杆菌（tubercle bacilli）和分典型分枝杆菌（atypical mycobacterium）。结核分枝杆菌是人类结核病的主要致病菌。能够引起人类结核病的还有牛型结核分枝杆菌（mycobacterium bovis）和非洲人型结核分枝杆菌（mycobaterium africanum），以及能引起类结核样病变的非典型分枝杆菌。非典型分枝杆菌是指生物学性状与结核分枝杆菌相似、在致病性上与结核分枝杆菌不易区分的菌群，因而得名“非典型分枝杆菌。该菌群包括四个菌群，即光产色菌群，暗产色菌群，不产色菌群和速生菌群（表25－3）。
表25-3 非典型分枝杆菌分群
非典型分枝杆菌广泛存在于自然界的土壤、水和环境物品中，它们对自然界理化因子抗力强、容易产生耐药性，是现代医院内感染的重要致病菌群。临床上能引起人类感染致病的非典型分枝杆菌只有少数，大部分为非致病菌，表25-4中所列非典型分枝杆菌大部分为常见医院感染病原菌，特别是龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌以及鸟分枝杆菌等。
表25-4 常见感染性非典型分枝杆菌
【发病特点】
结核病曾经是人类医学史上重要致死性疾病之一。近代，随着医学的发展，结核病已经得到有效的控制。但近些年来，全世界结核病有重新抬头的趋势。1993～1995年，世界卫生组织（WHO）报道估计，全球结核病新发病例约600万～800万例，仅亚洲地区就占1／3多。我国结核病疫情在全世界属高流行区，20世纪90年代初，我国14岁以下儿童结核感染率约7.5%，年发病率由1985年的570万增加到1990年593万。据2000年国家卫生部报道，目前我国结核患者数达600万，居世界第2位。我国结核患者75%为15～54岁，每年有25万人死于结核病，农村的患病率是城市的2.4倍。据专家预测，如不采取有效措施，10年内我国还将有1亿～2亿人受结核分枝杆菌感染，可使2 000万～3 000万人发病。结核病的重新抬头引起了各国医学界的重视，又一次唤起人们对结核病在近代的发生发展规律和预防控制的研究兴趣，本书重点介绍结核分枝杆菌和非典型分枝杆菌医源性感染及其预防消毒方面的问题。
【流行病学】
1.流行趋势 结核病重新抬头有三方面主要因素：一是社会人口大流动，使得一些无免疫力人群受到感染；二是耐药菌株增多使得治疗效果下降，加之年轻医务人员缺少预防意识；三是某些疾病如艾滋病、恶性肿瘤及器官移植等导致免疫抑制，使得医院内感染得以传播。另外，内镜等现代诊疗器械传播分枝杆菌使得结核性医源性感染经常发生。目前，社会上典型的结核患者相对集中在医院，造成对医院内特殊易感人群的威胁，增加了医院内人员获得感染的机会。据最新资料显示，全球约有5 000万人受耐药结核分枝杆菌感染的威胁，这种耐药菌株的不断扩散，有可能成为结核病蔓延的重要因素。有研究证明，结核病病房空气样品经过PCR方法检测，阳性率高达47%；用其阳性样品接种豚鼠使20%动物发生感染。
2.医院内感染 结核分枝杆菌医院内感染主要是由非典型结核分枝杆菌所引起。分典型分枝杆菌对人类致病性比结核分枝杆菌低，但其主要侵犯对象是免疫力低下人群或作为继发感染和伴随其他疾病感染，所以机会致病性是其显著特点。非典型分枝杆菌对一般抗结核药多呈耐药性，往往引起感染迁延难治。近年来发现，医院环境表面、医疗器械及其清洗用水中存在多种非典型结核分枝杆菌，常引起医源性感染。Pappas报道，从72例用过的支气管镜上分离到龟分枝杆菌，其中有2例出现临床感染症状。Uttley报道，对按照规范方法消毒后的支气管镜进行抽样，发现有4例用过的支气管镜仍有存活抗酸杆菌。某医院在半年内从58只支气管镜上抽样，其中有8只分离出龟分枝杆菌，Reeves从76只支气管镜样品中，检出15份抗酸杆菌阳性，其中有8例使用此支气管镜的患者接受抗结核感染治疗。我国某医院因消毒不彻底造成龟分枝杆菌医院内感染暴发流行，此次暴发流行是由于医疗器械灭菌用戊二醛浓度偏低，造成术后切口龟分枝杆菌感染，在两个多月时间内发生160例同一种病原菌感染，感染率为同期手术的54.8%。此次暴发流行的病原菌经过分离鉴定为龟分枝杆菌脓肿亚种，该种群菌的特点是微量需氧、抗酸染色阳性，在血平板上为白色、圆形、不透明光滑菌落，革兰染色弱阳性。龟分枝杆菌在自然界广泛存在，特别是水和土壤中，临床内镜冲洗水中经常分离到龟分枝杆菌。杨健（2000）等报道，在一些基层医疗单位，因消毒不严造成偶发分枝杆菌医源性感染暴发流行，在3个月内连续发生几十例肌内注射部位感染，形成脓肿，经久不愈，经实验证实为偶发分枝杆菌感染。非典型结核分枝杆菌引起医院内感染在20世纪80年代以前只是偶尔发现，但近年来则频频发生感染流行，1996～2000年我国数省市报道多起非典型分枝杆菌医源性感染，感染原因主要是手术器械和注射器污染所致。非典型分枝杆菌医源性感染是医院内感染重要病原，特别是龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌和鸟－胞内分枝杆菌经常肆虐医院，据报道在艾滋患者中感染的分枝杆菌有50%为鸟－胞内分枝杆菌。
【生物特性】
1.对理化因子抗力 结核分枝杆菌对理化因子的抗力介于细菌繁殖体与细菌芽孢之间，但某些非典型分枝杆菌特别是医院环境中存在的自然菌株抗力极强，它们既耐干燥也抗化学药品。
（1）温度：结核分枝杆菌耐低温但对高温敏感。4℃条件下可存活6～12个月，但在80℃作用5min，即可将其杀灭。
（2）光线：结核分枝杆菌对紫外线敏感，在太阳光下直晒2～3h，可杀死衣服和被褥上结核分枝杆菌。
（3）干燥：结核分枝杆菌对干燥具有一定抵抗力，在干燥的痰中可存活数周。
2.对化学因子抗力 表25-5资料显示自然界存在的分枝杆菌的杀灭难度差异比较大，不同菌株对同一种消毒剂或同一菌株对不同消毒剂抗力均有不同。结核分枝杆菌的杀灭除针对MTB之外，尚需考虑抗力强的非典型分枝杆菌的杀灭难度，这在预防和控制结核分枝杆菌医院内感染中具有重要意义。
表25-5 消毒剂杀灭各种结核分枝杆菌所需时间（min）
注：表内实验均含有10%血液
【消毒方法】
结核分枝杆菌主要是通过呼吸道传播，病原菌主要来自说话、咳嗽、吐痰及含菌分泌物污染的空气，但污染的环境设备表面、生活用具和医疗器械等亦可形成传播媒介，所以严格消毒是预防和控制分枝杆菌医源性感染的重要措。
1.空气消毒 结核分枝杆菌性气溶胶是有效的传播途径，必须对结核病疫源地室内空气进行有效的消毒，目前主要有以下一些消毒方法。
（1）甲醛熏蒸法：对于有MTB污染的手术室和病房内的空气，可用甲醛气体熏蒸的方法作终末消毒。在房间密闭性好、相对湿度60%～80%的条件下，使用8～10g／m3甲醛（用固体甲醛或甲醛）熏蒸12h以上，可有效杀灭空气中和光滑表面上污染的结核分枝杆菌。消毒后可用25%稀氨溶液15ml／m3，加热蒸发30min，可驱除残余甲醛的刺激性气味。2002年版《消毒技术规范》已经规定，不准用甲醛气体消毒室内空气。
（2）气溶胶喷雾消毒法：某些化学消毒剂可通过喷雾器雾化成气溶胶悬浮在空气中，经碰撞吸附作用于空气中微生物粒子，从而杀灭微生物。空气气溶胶消毒有两个重要条件，首先是喷雾器雾化粒子90%都应＜30μm；其次是要用作用快速、容易蒸发、毒性低的消毒剂，最常用的主要有过氧乙酸、过氧化氢、二氧化氯等。对室内空气中结核分枝杆菌消毒，可用5 000mg／L过氧乙酸水溶液或1 000mg／L二氧化氯水溶液，按20ml／m3用量进行气溶胶喷雾，关闭门窗作用60min，即可达到终末消毒要求。过氧化氢气溶胶性能同过氧乙酸相似。常用60g／L过氧化氢水溶液喷雾20～40ml／m3，密闭作用60～90min，可有效杀灭空气中结核分枝杆菌。
（3）紫外线照射法：紫外线对结核分枝杆菌具有一定的杀灭作用，对空气中细菌的杀灭更具优势，适合随时性空气消毒。用辐射强度在100μW／cm2以上的30W紫外线灯，相对湿度50%～70%的条件下，照射40min以上，对空气中结核分枝杆菌的杀灭效果可达99.9%以上。
（4）定时通风：对污染不严重的病房或病家室内环境，采取定时自然通风，稀释和冲刷室内空气，使空气含菌量降低至不能引起感染的程度。
2.污染物品消毒
（1）热力方法：对于不怕热的结核性污染物品用热力消毒是一种有效的方法，普通干热、远红外干热，湿热煮沸、流通蒸汽、压力蒸汽甚至加热清洗、消毒机都可很好地杀灭结核分枝杆菌。结核分枝杆菌虽然有一定的抗干热能力，但180℃干热作用3h可完全杀灭痰中的结核分枝杆菌。结核分枝杆菌及其他非典型分枝杆菌对湿热比较敏感，65℃30min或95℃1min可杀灭结核分枝杆菌纯培养物；121℃压力蒸汽30min，132℃预真空压力蒸汽3min均可杀灭痰或培养液中的结核分枝杆菌；85℃巴氏消毒法可用于牛奶中结核分枝杆菌的杀灭。Rosaspina研究证明，微波照射可快速杀灭结核分枝杆菌，用600W微波灭菌器照射4min，可将玻璃表面污染的牛型结核分枝杆菌完全杀灭。
（2）化学消毒法：结核分枝杆菌对多种化学消毒剂敏感，在实验室标准条件下，10g／L有效氯、1 100mg／L二氧化氯和70%乙醇均可在1min内杀灭实验标准株结核分枝杆菌。
①含氯消毒剂：对结核分枝杆菌和非典型结核分枝杆菌有较强的杀灭作用。研究证明，用100mg／L有效氯的次氯酸钠或60mg／L优氯净在室温下作用20min，可完全杀灭耻垢分枝杆菌；用1 000mg／L有效氯在不含有机物条件下作用4min，对结核分枝杆菌杀灭率可达99.999%，若在含有机物条件下则对杀菌效果有一定影响（表25-6）。
表25-6 有机物对含氯消毒剂杀灭结核分枝杆菌所需时间（min）
注：试验用1 000mg／L有效氯
表25-6结果提示，临床实际消毒时需要加大使用浓度。结核性污染表面，可用2 500mg／L有效氯的次氯酸钠、含氯清洗、消毒剂和优氯净等溶液擦拭2～3遍，连同痰迹血迹擦干净，保持3min可达到消毒要求。
②过氧乙酸：对各种结核分枝杆菌都有很强的杀灭作用，受有机物的影响小。Holton研究证明，在清洁条件下，用2 000mg／L过氧乙酸溶液浸泡15min，可完全杀灭结核分枝杆菌，用其擦拭结核分枝杆菌污染的光滑表面亦可达到消毒要求。国外研究含3 500mg／L过氧乙酸的稳定性商品（NU-Cidex）对人型结核分枝杆菌和龟分枝杆菌均可在5min内杀灭，但对鸟－胞内分枝杆菌需要作用5min以上（表25-7）。
表25-7 过氧乙酸对三种分枝杆菌作用5min的杀灭效果
注：所用过氧乙酸为NU-Cidex
在临床消毒中，对于一般性污染物可用3 000mg／L有效氯或过氧乙酸浸泡30min达到消毒；有明显痰迹和分泌物污染则需加大浓度到5 000mg／L，浸泡60min以上。对不耐腐蚀的物品可用60g／L过氧化氢或20g／L戊二醛浸泡120min均可达到良好的消毒效果。表25-8列出四种消毒剂对不同分枝杆菌污染物消毒的推荐剂量。
表25-8 消毒剂杀灭不同结核分枝杆菌所需时间（min）
注：染菌量105～107cfu／ml
③邻苯二醛：在含血清或痰的条件下，邻苯二醛结对核分枝杆菌具有较强的杀灭作用。Gregory等观察了邻苯二甲醛对部分结核分枝杆菌耐药菌株的杀灭效果，用悬液法试验，在含10%血清条件下，用2 100mg／L邻苯二甲醛，常温下分别作用3、4和6min，可分别使龟分枝杆菌、地分枝杆菌和牛型结核分枝杆菌下降6log。临床推荐使用浓度为5 000mg／L，作用时间为10～30min。
④酸性氧化电位水：对结核分枝杆菌有清洗、消毒效果。近年来，Shetty等为了解决抗戊二醛非典型分枝杆菌的杀灭和克服戊二醛消毒中存在的问题，在不断探索新的杀结核分枝杆菌消毒剂，并且有不少新的发现。试验观察了酸性氧化电位水杀灭结核分枝杆菌的效果。试验所用的酸性氧化电位水商品名为Sterilox，其氧化还原电位值为＞950 mV，pH 5.0～6.5.经过悬液法试验证明，在不含有机物条件下，作用2min，可杀灭牛型结核分枝杆菌、蟾分枝杆菌和龟分枝杆菌达5log但酸性氧化电位水受有机物影响十分明显，要求器械非常干净和干燥才可放入浸泡。因此，目前实际使用条件和消毒效果尚缺乏足够的临床资料，需慎重选择。
3.皮肤消毒 手及其他部位的皮肤污染有结核分枝杆菌需随时进行消毒，常用碘类和醇类皮肤消毒剂均可有效杀灭结核分枝杆菌。实验室研究证明，250mg／L有效碘作用10～20min可杀灭结核分枝杆菌，但碘对结核分枝杆菌作用速度较慢，且受有机物影响明显。乙醇作用比较快速，75%乙醇可在30s杀灭痰中结核分枝杆菌，作用1min可杀灭龟分枝杆菌，4min杀灭MAI。在临床消毒中，常用5 000mg／L碘伏或75%乙醇对皮肤作擦拭消毒，亦可用2 000mg／L过氧乙酸擦洗皮肤消毒。
必须引起注意的是苯扎溴铵和氯己定对结核分枝杆菌杀灭作用较弱，实验证明，3 000mg／L苯扎溴铵和5 000mg／L氯己定作用5min均不能杀灭结核分枝杆菌，所以不可用其作结核性污染皮肤的消毒。
4.被感染组织标本处理 取自结核分枝杆菌感染患者或动物的组织标本内常含有大量结核分枝杆菌，操作不慎可引起实验室感染。这种含菌组织需经过消毒处理，在处理时既需要杀灭细菌又必须保持组织及组织内的细菌形态结构不受影响。传统的处理方法是将组织标本浸泡在8～10g／L甲醛水溶液内24h以上，可将其中细菌杀灭，基本保持组织形态不变，但细菌形态学则难以保持完好。
Douglas-Jones等利用动物组织对微波良好吸收的特性和加热均匀及杀菌快速的优点，用微波处理结核分枝杆菌感染的组织，获得良好的杀菌和保存效果。处理方法是将感染结核分枝杆菌的组织制成1g重的立方体，放于盛50ml PBS烧杯中加盖，然后将其置于500W微波腔内照射不同时间，待冷却后进行组织学处理和细菌学检验。结果证明，含菌量达106cfu／g的组织标本经过微波照射45s，可完全将组织内结核分枝杆菌杀灭并且保持组织内结核分枝杆菌形态染色、结构大小、组织细胞结构形态不受影响。这种方法既不影响病理学检验，又可确保操作人员安全。
结核患者的痰、血、排泄物及分泌物可用100g／L优氯净干粉搅拌均匀或用次氯酸钠原液混合均匀作用120min以上，亦可用过氧乙酸消毒处理均可达到无害化要求。
5.内镜消毒 内镜及内镜消毒机及其冲洗水常被结核分枝杆菌和非典型分枝杆菌污染而引起医源性感染，因此，患者之间使用的内镜必须做到严格地一人一消毒。自戊二醛用于临床消毒以来，它就成为内镜消毒首选消毒剂。多数研究证明，戊二醛对结核分枝杆菌具有良好的杀灭作用。Collins等报道，10g／L碱性戊二醛作用2min可杀灭结核分枝杆菌，但对非典型分枝杆菌杀灭所需时间各不相同，其中以MAI最难杀灭（表25－9）。据Griffiths研究发现，20g／L碱性戊二醛完全杀灭结核分枝杆菌和龟分枝杆菌需要20min，杀灭鸟－胞内分枝杆菌则需要60min。最新的临床观察结果显示，用戊二醛消毒处理内镜必须从三个方面引起注意：一是要保持足够的时间，多数国家对戊二醛的使用都存在作用时间不足的现象，特别是传统惯用20min对于非典型分枝杆菌远远不够。美国经过对部分医院调查发现，患者用过的支气管镜在自动消毒机上经20g／L戊二醛循环20min，再经清洗干燥，结果仍在活检钳和吸引腔检出存活偶发分枝杆菌二是必须彻底清洗，据英格兰和威尔士129所医院调查发现，有87%医院使用戊二醛消毒支气管镜，其中有14%支气管镜上检出分枝杆菌，其中重要原因就是清洗不彻底。Middleton观察了支气管镜消毒前清洗和不清洗用3 500mg／L过氧乙酸作用5min对三种分枝杆菌杀灭效果，结果证明在相同
表25-9 戊二醛杀灭分枝杆菌所需时间（min）
条件下未清洗组MAI有活菌存（表25－10）。三是结核分枝杆菌产生抗戊二醛菌株，关于结核分枝杆菌出现抗消毒剂菌株的问题早有报道，从内镜自动消毒机上及其冲洗水中分离到的龟分枝杆菌对戊二醛的抗力比标准试验株强几倍到几十倍。Lyman在相同试验条件下观察到，结核分枝杆菌的标准菌株与临床分离菌株对戊二醛抗力有明显差异，详见表25-11。因此，针对结核分枝杆菌抗戊二醛菌株的问题，应采取相应措施。适当延长作用时间，在明确有结核分枝杆菌污染的情况下，将作用时间延长至90min以上；加强消毒前的清洗，将污染器械经洗涤剂刷洗干净，特别是带有缝隙、细孔的器械，然后再进行消毒；寻找替代消毒剂，对于长期（数十年）使用戊二醛的部位可更换消毒剂。国外有学者比较了不同消毒剂对抗戊二醛的结核分枝杆菌的杀灭效果，结果发现，24g／L碱性戊二醛对5株临床分离到的龟分枝杆菌作用60min只能使其降低1～2lg，用3.5g／L过氧乙酸作用10min、10g／L有效氯作用1min、1.1g／L二氧化氯作用1min均可使其降低5～6lg。所以，结核分枝杆菌污染的内镜消毒必须注意以下几个问题：①患者用后的内镜首先用清水冲洗，再经过洗涤剂刷洗特别是仔细刷洗管腔、活检钳、吸引阀内壁等，再用清水冲洗干净、擦干或吹干；②将干燥的内镜浸泡在消毒剂内作用到规定时间（20g／L戊二醛需作用60～90min）；③从消毒剂中取出内镜用无菌蒸馏水将残留消毒剂冲洗干净，擦干或吹干即可使用。
表25-10 支气管镜清洗与未清洗、消毒处理后分枝杆菌存活数
表25-11 戊二醛完全杀灭几种分枝杆菌所需时间
关于结核分枝杆菌特别是非典型分枝杆菌污染物消毒问题国内研究报道很少，但近年来结核分枝杆菌和非典型分枝杆菌所引起的医源性感染病例报道则越来越多。这不仅引起了医院感染学界的重视，同样也引起了预防医学界的重视。本节主要介绍了国外近年来在这方面的研究情况，特别是抗戊二醛龟分枝杆菌的出现给内镜消毒带来一定的难度，值得医院消毒中要特别注意。除了在使用戊二醛时要保证足够的浓度和时间之外，亦应考虑引进一些新的消毒方法，同时还应呼吁消毒学家们加强结核分枝杆菌污染物消毒新方法的研究。
（杨华明 易 滨）
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