胸胁苦满案

1．溃疡病

【脉案】向某，女，42岁，本市某公司营业员。1977年2月20日初诊。

望诊：面色苍暗少华，精神抑郁寡欢，手护上腹，微有痛苦病容，舌质淡，舌苔白润。

问诊：一直工作紧张，家事不遂，有胃痛史已数年之久，几乎每月中旬发作1次。前日复发，胃脘部时时疼痛，连及两胁胀痛，有时涉及背部，嗳气后略感宽舒，时作泛酸、干呕，头目眩晕，饮食不香，二便调和。当即去某医学院附属医院诊治，经钡剂照片，确诊“溃疡病”。医者认为必须作“胃次全切除术”，以为根治。因不愿手术而来要求中医治疗。

切诊：胃脘部压痛，腹皮松软，六脉沉缓微弦。

辨证：气郁不疏，肝胃不和，兼中焦虚寒。

立法：疏肝和胃，温中调气。

处方：

（1）小柴胡汤去黄芩加白术、茯苓。

柴胡10g，法半夏10g，党参15g，炙甘草6g，生姜10g，红枣10g，白术12g，茯苓12g。3剂，每日1剂，水煎服。

（2）海螵蛸60g，白及60g，上等沉香12g，上等肉桂12g，砂仁12g，炙甘草15g。上7味，共研极细末，密装，一日服3～4次，每次4克，食勿过饱过饥，勿用硬食，清淡为主。

3月2日二诊，上方汤药3剂服完，疼痛消失，诸证缓解，散剂服完一料，已无任何自觉痛苦。按之胃脘部尚有轻微压痛。乃停服汤剂，嘱其再服散剂二料，以巩固疗效。后随访5年，一直未复发。

【治验思路解析】本病例良由情志不遂，引起肝气郁滞，所以痛引两胁胀满，嗳气频作，嗳气之后气机略得疏畅，故觉宽舒。肝主疏泄，具有调节全身气机的功能，也调节着脾胃升降、运化活动。肝气郁滞，失于疏泄，引起脾胃气机不畅，升降悖逆的病理改变，叫做“木不疏土”，其中包括“肝脾不调”与“肝胃不和”两种证候。本病例恒见胃脘作痛、泛酸、干呕、纳少等胃症状，而无腹胀、便秘、运化不良等脾症状，故当属于后者，是较典型的“肝胃不和”证。临床上“肝胃不和”证，又有寒热虚实不同属性，如素本阴虚、阳盛，则从热化，表现为胃热壅滞；素体阳虚、阴盛，则从寒化，表现为胃中虚寒。本病例舌淡苔白，脉沉缓，是胃中虚寒之明证。

按照惯例，疏肝经之气郁，当用逍遥散、柴胡疏肝散之类，但有气逆作呕，而不适应；温中焦之虚寒，当用建中、理中之类，但二方不能疏肝气之郁滞，也不相宜。于是采用小柴胡汤去黄芩，加白术、茯苓与服，寓有小柴胡与四君子汤合方之义，调气补虚，从整体论治。以散剂温中行气、止痛收敛，旨在针对局部治疗。由于整体与局部双管齐下，方药与病机两相对应，所以收效较满意。二诊虽然诸证消失，但胃脘尚有压痛，表明局部并未痊愈，故嘱再服散剂二料，以竟全功。

2．慢性肝炎？肠胀气

【脉案】叶某，男，40岁，教师。1964年6月24日初诊。

望诊：体丰形壮，面色苍黄，目无黄染，表情苦闷，少言寡欢，下肢微有浮肿，舌质色正，满布白滑湿润而腻之苔。

闻诊：无特殊发现。

问诊：1年多来，经常自觉右侧胸胁苦满作痛，工作紧张和疲劳时加重，严重时牵延至胃脘部亦作痛，并伴以干呕、嗳气等症。一月来，严重腹胀，食后更甚，主动减食，但每餐一二两也觉胀满难受，矢气后稍觉宽解，恶闻油腻，常因腹胀而失眠，多梦，头眩晕，大便白稀溏，小便利。西医疑为“慢性肝炎？肠胀气”。经服逍遥散，平胃散之类，效果不明显，服西药也未见效。

切诊：腹部丰满，按之濡，无水击感，胆俞穴压痛，脉象六部沉弦而缓。

辨证：肝脾不和，气滞湿阻。

立法：第一步，疏肝燥湿；第二步，疏肝理脾，行气活血。

处方：第一步，小柴胡汤去黄芩，加藿香、草果、白蔻、郁金。

柴胡10g，法半夏10g，党参15g，生姜10g，红枣5枚，炙甘草6g，藿香12g，草果6g，白蔻6g，郁金12g。每日1剂，水煎服。忌食肥甘滋腻饮食和红薯、芋头等满中之物。

7月5日二诊。上方服10剂，干呕、嗳气，头眩诸证缓解，饮食知味，不恶油腻，下肢肿消退，白滑苔转为薄白润苔，脉沉弦。惟右胁满虽减未除，而严重之腹胀如故，午后尤甚，每以蔻仁2枚嚼服，略解其苦。是脾湿已除，肝郁略疏，气滞仍旧，并兼血瘀之证。采取第二步治法，

处方：柴胡10g，法半夏10g，枳壳10g，台乌药10g，三棱10g，莪术10g，白蔻6g，砂仁6g，广香10g，槟榔10g，香附10g，莱菔子20g。每日1剂，饮食宜忌同前。

7月12日三诊。服完2剂，腹胀显著减轻，服完6剂，腹胀消失，右胁满痛全解，饮食增加。嘱其食宜半饱半饥，少肥甘厚味调理，另以香砂六君子汤善后，1个月后随访未复发。

【治验思路解析】通过本病例的治疗有4点体会：①肝郁脾湿之证，必须疏肝燥湿，齐头并进。因肝郁不解，木不疏土，脾湿难除；而脾湿不除，土壅木郁，肝气也难调达。所以首诊用小柴胡汤，因未化热而去黄芩，易之以郁金，疏肝解郁。②胁肋满痛日久，气郁必有血瘀，此即叶天士所谓“久痛入络”之理。血瘀不除，气郁也难解，故二诊时诸证减退，而胁肋仍满疼，腹胀依然；③本病例体丰形壮，正气不虚，邪实突出，参草枣之类，甘补满中，反滞气机，似不相宜，也可能是首诊之后，腹胀未减的因素之一；④本病例肠中积气如此严重，已非轻药所能胜任。二诊处方，只取小柴胡汤之柴胡、半夏，加枳壳、台乌药，疏肝理气；用白蔻、砂仁，理脾气；用广香、槟榔、香附、莱菔，直接行肠中之积气；用三棱、莪术，活血以理气，集调气理气药之大成，正面侧面围而攻之，所以顽固之积气迅速消散。如不辨虚实、明病机，以平淡之品，姑息塞责，量难取效。