动脉导管是位于胎儿肺动脉与主动脉之间的正常通道，起源于胚胎第6主动脉弓，多数位于左锁骨下动脉发出部对侧的主动脉弓与肺动脉分叉处或左肺动脉起始处之间。虽然连接于主动脉和肺动脉之间，但其中层主要是由“外环内纵”两层平滑肌构成，而非大动脉的环形弹性纤维结构。在胎儿期由于肺未膨胀通气，除了很少血液进入左右肺动脉之外，接近55%～60%的右心室腔血液是通过动脉导管进入降主动脉到达胎盘进行血氧交换，此时动脉导管直径可与大动脉相当。在出生时由于多种因素共同作用，多数新生儿在出生10～18h动脉导管内即不再有血流通过（即生理性闭合），在15～21d可达到解剖性闭合形成动脉韧带（85%足月婴儿在出生后2个月达到解剖闭合）。一旦闭合机制存在缺陷则将出现动脉导管闭合延迟，但由于个体差异的存在，一般仅将超过3个月动脉导管仍未闭合者称之为“病理性”动脉导管未闭（patent ductus arte－riosis，PDA）。PDA可作为单独存在的先天性心脏病（占先天性心脏病5%～10%，女性发生率是男性的2～3倍），也可以与其他先天性心脏病同时存在。需要注意的是，在主动脉弓离断、室间隔完整的大动脉转位等复杂先天性心脏病中（此类复杂先天性心脏病亦被称作“动脉导管依赖型先天性心脏病”），动脉导管将作为维持体循环和肺循环平衡的主要的甚至是唯一的交通，甚至成为体循环或者肺循环血液的唯一来源，一旦自行闭合或手术堵闭都将直接导致患儿死亡。本节以下仅讨论单独存在的动脉导管未闭。
足月新生儿动脉导管自然闭合的机制尚未完全阐明，目前认为胎盘来源的前列腺素I、E消失导致体内前列腺素水平迅速降低、呼吸的开始使流经动脉导管处血流的氧分压迅速增高是两个主要的刺激因素，闭合的主要步骤包括：①最初的平滑肌收缩，管腔变窄；②导管对前列腺素扩血管作用缺乏反应；③不可逆解剖重构导致永久性关闭。导致动脉导管闭合延迟或不闭合的具体原因尚未明确，目前已知的相关因素主要是PDA的发生与胎龄和低体重相关，体重低于1 200g的早产儿中的发生率高达80%。此外，各种原因导致的新生儿缺氧都可能导致PDA，有文献报道早产儿、母亲怀孕3个月内感染风疹、移居高原等是PDA发生的高危因素。
一、解 剖 学
出生后未闭合的动脉导管形状、长短、直径、位置变异可能非常大。动脉导管作为胸主动脉和肺动脉之间存在动脉血管性连接，最常起自胸降主动脉，正对左锁骨下动脉开口；止点最常位于左肺动脉近端与主肺动脉连接处；左侧喉返神经下行绕过动脉导管后向后返折走向颈部（图13－2）。但是可能会出现很多变异，导管可能起自升主动脉、头臂血管的任何分支，甚至胸降主动脉的远段。同样，动脉导管也可止于右肺动脉、左肺动脉或主肺动脉。多数情况下动脉导管位于左侧，但若右位主动脉弓存在，动脉导管则起源于降主动脉近端与左锁骨下动脉相连，也可起源于左锁骨下动脉远段或者由头臂干直接发出。偶尔会有双侧动脉导管，但很罕见。
图13－2 动脉导管解剖图
二、病理生理学
单独存在的动脉导管在出生后闭合延迟或不闭合将直接导致主动脉和肺动脉之间的大量“左向右”分流，分流量的大小主要取决于跨导管的动脉压差和导管直径。动脉导管的存在将使肺血流增加进而引起左心室前负荷增大，并且随着肺动脉压的逐渐增高肺血管阻力随之增加，右心室后负荷逐渐增加。因此，在早期可能出现充血性左心功能不全，晚期出现全心衰竭。
新生儿期粗大的动脉导管引起的全收缩期左向右分流不仅导致左心容量负荷增加和严重的肺动脉高压，而且大量的分流可以降低主动脉舒张压，减少冠状动脉的灌注，这在左心室承担过度的容量压力负荷时尤为不利，是左心功能不全不断进展的重要促进因素。此外，几位医师分别报道了在早产儿或新生儿时主动脉内大量血液通过粗大的动脉导管分流至肺动脉，可能将导致在动脉舒张期出现来自腹腔内脏的逆行血流（腹腔脏器窃血），而患儿将出现少尿，甚至急性肾功能不全，严重者则可能出现坏死性小肠结肠炎，早产儿的风险更大。
三、手术适应证及手术时机
在既往的医疗文献中，曾经一度将“动脉导管未闭”诊断的确定作为明确的治疗指征。但随着超声技术敏感性的不断提高以及对病理生理学认识的加深，这一认识已逐渐发生变化。目前多数作者认为超声发现的直径＜2mm的动脉导管即便在早产儿中也不会对血流动力学产生明显的影响，除了具有细菌性心内膜炎的高危因素的患儿之外，并不能确定治疗是否获益，从而部分学者认为是不需进一步处理的。明确的体征和存在相关临床症状是动脉导管治疗的适应证。
早在1976年就已经确立了对早产儿使用吲哚美辛（消炎痛）关闭动脉导管的方法。经过数个多中心研究发现，对于早产儿来说，与手术治疗相比药物闭合导管有较低的气胸和晶状体后纤维组织形成的发生率，这可能是与围术期转运过程中高浓度氧气吸入有关。目前，对于合并粗大动脉导管的早产儿或新生儿，在考虑实施手术闭合导管之前都应给予1～3个疗程的吲哚美辛（消炎痛）治疗，按0．2mg／kg剂量间隔12h连续给予3次，闭合率在62%～76%。禁忌证包括出血倾向、急性肾衰竭、坏死性小肠结肠炎等，并不建议延长吲哚美辛的疗程。
四、手术治疗
1．历史 1938年波士顿儿童医院的Robert Cross医生首次在临床上成功实施了动脉导管结扎手术，这也是第1例先天性心脏病外科矫治手术。1963年Decanq首次报道了1例早产儿动脉导管结扎手术，患儿体重1 400g。1976年Heymann确立了在早产儿中使用吲哚美辛作为药物性导管闭合的方法。1971年Portsmann等首次报道了经过心导管输送装置闭合动脉导管，从而开始了介入封堵动脉导管的先河。1993年Laborde等率先报道了电视辅助胸腔镜（VATS）下用动脉夹闭合动脉导管的技术，由于其适应证更广，并且安全、微创，因此迅速得到推广。2002年Laborde团队报道了成功应用全机器人系统（zeus system）闭合动脉导管，提供了一种新的治疗选择。
2．手术方法及技术 早产儿或新生儿动脉导管闭合手术可以在新生儿监护室内或手术室内完成。在转运或麻醉过程中必须注意避免吸入高浓度氧气以减少远期晶状体后纤维组织形成的发生率，并且应小心调整机械通气参数避免引起肺损伤，同时也必须很谨慎的保持患儿的体温。
传统的胸廓切口路径手术适用于所有动脉导管未闭患者，包括早产儿。通常是采取右侧卧位，左上肢前伸内收体位以提高肩胛骨位置。切口均为左后外侧切口，对于低体重早产儿要严格控制切口的长度，避免对胸壁结构过度破坏。经第3肋或第4肋间进入胸腔，小心注意避免损伤肺组织，轻柔地向前下方推开左肺即可显露动脉导管三角。纵行剖开降主动脉表面覆盖的纵隔胸膜，分别向上下延长切口，上至左锁骨下动脉下至第2肋间动脉水平。将前侧的纵隔胸膜向前方牵引，将迷走神经、喉返神经连同纵隔胸膜组织一起推向前方，紧贴主动脉上下游离仔细辨认动脉导管、左肺动脉以及降主动脉，部分患儿动脉导管非常粗大，严防将左肺动脉或主动脉弓末段误认为是动脉导管结扎而导致严重后果（图13－3）。钝性分离动脉导管上下窗，早产儿和新生儿的游离范围不必过大，避免损伤周围淋巴管道引起术后胸引量增多或乳糜样胸液。显露动脉导管后，可以无创血管镊轻轻夹闭导管，同时观察动脉血压和氧饱和度情况，通常情况下动脉舒张压会明显升高，收缩压也有不同程度的升高；对于少数早产儿可能合并胎儿循环或严重肺发育不良，动脉导管阻断后会出现氧饱和度的明显下降，对这种患儿来说动脉导管是肺循环血流的重要来源，不能结扎。一般情况下早产儿或新生儿患者以10号丝线结扎动脉导管1～2道即可，或者以钛夹直接夹闭，无论是结扎还是夹闭都应注意避免损伤勾绕走行于导管后壁的喉返神经。如果探查发现动脉导管直径非常粗而长度很短，则应选择切断动脉导管分别连续缝合而不是直接结扎，以避免结扎后出现医源性主动脉缩窄。
图13－3 新生儿动脉导管闭合术
电视辅助胸腔镜技术（VATS）是20世纪80年代开始发展的，1993年开始应用于动脉导管手术。由于VATS仅需要做3个很小的切口分别置入摄像头、电刀和夹持器，不用分离肋间，从而将手术创伤降到最低；而且由于配备了现代高分辨率摄像头和照明能力，甚至可以获得比肉眼直视更清晰的视觉效果。但是由于设备体积的问题，目前VATS主要应用于小婴儿或大龄儿童的动脉导管手术中，多数心脏中心对于早产儿仍然采用经典胸廓切口方法实施手术。
3．手术并发症
（1）出血：常温下进行动脉导管闭合手术，尤其是早产儿和新生儿患者导管组织疏松质脆，在解剖游离、结扎或切断导管时最常见的也是危险性最大的并发症是导管损伤或撕破导致大出血。严格遵守心血管手术原则和掌握必备的手术技巧是防止术中意外大出血的保障，对于早产儿或小婴儿应避免过度追求微创切口，保证手术野的充分显露。术中如发生大出血，切忌盲目钳夹止血，而应先用手指压迫控制出血，吸尽积血同时尽快改善手术野显露，查明出血部位，建立有效输血通路保障循环稳定。根据破口情况选择切断缝合或者直接缝合修补，必要时可紧急建立体外循环在深低温停循环下止血修补。
（2）喉返神经损伤：喉返神经损伤通常是由于术中过度用力牵拉前侧纵隔胸膜，或在游离、钳夹、结扎导管时误伤造成。操作过程中将喉返神经连同纵隔胸膜一起轻柔的推向前方，并保持喉返神经始终在视野中清晰显露可以大大减少损伤的机会。除非是将喉返神经切断或缝扎，一般多数情况下喉返神经损伤是一过性的，术后1～3个月功能恢复。
（3）假性动脉瘤：属于严重并发症，多数是在术后2周左右发现。相关原因包括术中损伤动脉壁、血肿形成、局部感染、动脉导管或主动脉内膜撕裂等。假性动脉瘤一经诊断即应再次手术治疗，切除动脉瘤，彻底清除导管组织，修复降主动脉。
（4）术后高血压：动脉导管闭合手术后高血压是最常见的并发症，给予止痛、ACEI等药物治疗后多数在数天到数周内能够降至正常。长时间高血压不恢复的患者需要警惕肾上腺结构和功能是否异常。
（5）肺不张：在早产儿和小婴儿手术后比较常见。术中操作应尽可能保护胸廓组织结构，术后注意加强肺部体疗。
五、结 果
动脉导管闭合手术是最早实施的先天性心脏病手术，技术成熟，效果稳定。1947—1983年芝加哥纪念儿童医院统计1 108例经典胸廓切口方法动脉导管闭合手术的死亡率0，复发率0，输血率低于5%，这一结果已被多数中心作为各种动脉导管治疗方案效果的评估标准。Laborde报道1991—1996年以VATS实施动脉导管闭合手术332例，无死亡，仅1例存在远期残余分流，1．8%患者存在喉返神经功能障碍。
相对于外科手术而言，近期和远期残余分流是介入封堵动脉导管最大的缺点之一。2001年Magee等报道了欧洲动脉导管介入登记项目的结果：1258例患儿手术中即刻堵闭率为59%，1年后动脉导管闭合率升至95%；约有10%的病例中发生操作相关并发症，包括弹簧圈栓塞、持续溶血、放弃操作、损伤邻近血管以及导管再通等。
（崔虎军）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
