动脉压力监测导管

主动脉内球囊反搏（IABP）是一种以左心室功能辅助为主的循环辅助方式。通过放置在胸主动脉内的充气气囊，使动脉压在舒张期获得增益，增加心肌血流灌注；在下一个心动周期，心脏排血前，气囊放气形成的负压作用，使左心室排血阻力（后负荷）降低，左心室排血更充分，进而降低左心室收缩末期容量（前负荷））。经过上述两方面连续交替作用，使低心排血量导致的心肌低灌注和心脏负荷、心肌氧供以及氧耗的失衡得以纠正，心功能得以恢复。IABP现在已经成为公认的抢救心力衰竭的重要方法之一，是医院内急诊科、手术室、监护病房内的必备装置。

【适应证】

1．心脏外科直视手术后发生低心排综合征经常规药物治疗效不佳者。

2．急性心肌梗死合并下列情况者。

（1）合并心源性休克。纠正了心律失常，试用内科常规治疗1h后，收缩压低于13．3kPa（100mmHg），周围循环很差，尿量＜25ml／h，有左心房或右心房压力增高（肺淤血、肺水肿）者。

（2）合并严重左心功能不全，LVEF＜0．3，左心室舒张末压＞2．7kPa（20mmHg）。

（3）合并室间隔穿孔。乳头肌或腱索断裂引起急性二尖瓣关闭不全或室壁瘤形成，拟行紧急修补术和CABG。

（4）持续缺血性胸痛，梗死范围继续扩大。

3．心脏手术前心功能差，血流动力学不稳定，心功能Ⅳ级，左心室射血分数（EF）＜30%者。

4．多支、广泛的冠脉狭窄合并心瓣膜病变拟行换瓣术的围手术期辅助循环。

5．难治性心力衰竭。

6．严重不稳定型心绞痛。

【禁忌证】

1．绝对禁忌证

（1）主动脉瓣关闭不全。

（2）主动脉夹层动脉瘤或主动脉窦瘤，包括已做过手术或有主动脉损伤者。

（3）主动脉或股动脉有严重病理变化如严重的动脉粥样硬化或钙化狭窄者。

（4）严重的凝血功能障碍者。

（5）脑出血急性期及不可逆的脑损伤。

（6）严重周围血管病使气囊插入困难者。

2．相对禁忌证

（1）心率过快＞160／min以上或期前收缩频发者，宜先纠正心律失常。

（2）血压过高，收缩压＞24kPa（180mmHg）或舒张压＞16kPa（120mmHg）者，宜先控制血压然后反搏。

（3）严重贫血，血红蛋白＜80g／L，血小板＜50×109／L。

（4）双侧股动脉旁路移植术后。

【物品准备】

1．球囊导管　球囊导管由高分子材料聚氨酯制成，囊壁薄而透明，但弹力好且牢固。细导管由球囊内通过，导管上有多个小孔与球囊相通，以利于气体进出的均匀分布。球囊导管有不同型号，从儿童到成人有不同容积的球囊，应按照身高挑选适当型号的导管应用。

2．反搏泵　包括电源系统、驱动系统、监测系统、调节系统和触发系统。检查气体是否充足，连接好电源，遵医嘱确定触发模式（心电触发、压力触发和内触发）、触发频率、反搏时相，在反搏泵运行时也可根据病情遵医嘱进行调节，部分反搏泵可跟踪记电图自动调节反搏时相。

【操作方法与配合】

1．连接心电及动脉压监测系统，将信号输入反搏机。启动反搏机，使其处于反搏状态。

2．经股动脉穿刺置入IABP导管。动脉穿刺成功后，采用包装内提供的扩张装置对穿刺部位进行预扩张。然后沿钢丝置入IABP鞘管或直接沿钢丝送入IABP气囊，在X线透视下，使IABP气囊远端标记达左锁骨下动脉开口远端1～2cm的胸降主动脉内。

3．将气囊系统连接管内空气以抽负压方式吸出，连接反搏仪。

4．触发反搏，采用心电触发模式，应使用气囊在R波高突，T波低平的导联，也可选择压力触发模式，但当脉压＜2．7kPa（20mmHg）时，不能触发反搏系统。

5．调整反搏时相，采用心电触发，应使囊在T波后充气，Q波前放气。采用压力触发，应使球囊在舒张期，相当于主动脉重波切迹处充气，使冠状动脉血流增加，改善心肌的供血和供氧。在左心室收缩期气囊放气，主动脉内压力骤降，使左心室射血阻力降低，减轻左心室的后负荷，减少心脏做功，从而改善心室功能。

6．根据大小适量充气，以免影响辅助效果。

【血流动力学变化和监测】在IABP过程中，最常见的血流动力学变化是主动脉压、心排血量和总血管阻力的变化，收缩早期球囊充气，后负荷降低，使左心室舒张末压降低，舒张期球囊充气，使舒张压和平均压升高。因此，各种血流动力学指标可用于IABP的疗效观察，包括收缩压、舒张压、平均压、左心室舒张末压、左心室后负荷、射血分数、心排血量、张力－时间指数、舒张压－时间指数和外周血管阻力等。主要通过漂浮导管和主动脉内球囊上的压力传感器进行，必须在IABP开始和参数调节后进行测定，以保证理想的血流动力学效果。

【参数设置】理想的IABP效果有赖于充气和放气时间点的设定。在治疗过程中，应不断检查球囊中心腔的压力曲线，并与非辅助压力曲线比较。

不恰当的时间点排定严重影响IABP效果，并能通过血流动力学和压力监测来识别。常见的不恰当设置包括以下情况。

1．充气过晚　充气发生在舒张中期，明显晚于主动脉瓣关闭，主动脉压力曲线上重搏点显露，导致舒张期增压过低，降低左心室后负荷的作用减弱。在主动脉压力曲线上可以观察到重搏点和其后的舒张期增压曲线，应逐步提前充气点，使其恰好位于重搏点。

2．充气过早　充气位于主动脉瓣关闭前，舒张期增压重叠在压力曲线的收缩相内，促使主动脉瓣提前关闭，阻碍左心室排空，减少心排血量，增加左心室负荷和耗氧量。典型表现为主动脉压力峰值和重搏点消失。应逐步延后充气点，使其恰好位于重搏点。

3．排气过晚　球囊排气位于心脏收缩开始和主动脉瓣开放后，其血流动力学效应类似于充气过早的情况，心排血量降低，左心室负荷和耗氧量增加。典型表现为压力曲线上代表舒张末压的特征性波谷消失。应逐步提前排气点，使其恰好位于心脏收缩开始前。

4．排气过早　主要引起舒张期增压不足，负效应相对小于其他的时间间期设置不当。典型表现为心脏收缩开始前出现宽U形的舒张增压波，可以通过调整排气时间点获得理想的舒张期增压。

【护理要点】

1．术前护理

（1）了解患者心理状况，向患者和家属做好解释工作，使其安心接受IABP治疗。同时向患者和家属介绍治疗的目的、配合方法，以取得合作。

（2）了解双侧股动脉及足背动脉搏动状态，听诊股动脉区有无血管杂音。

（3）清洁穿刺部位周围皮肤并备皮。

（4）遵医嘱应用镇静、止痛、局麻药物。

2．术中护理

（1）密切监测生命体征：连接心电监护仪，全程监测插管过程，协助医生选择合适导联触发反搏，使之与心动周期同步。测量记录患者的血压、心率、心律，关注患者主诉，如有无胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，及时发现缺血、心律失常及栓塞表现，若发生上述症状，通知医生停止操作，对症处理症状消失后继续进行。

（2）固定导管及三通外连接管：导管沿大腿部用宽胶布纵向固定，妥善固定三通外连接管，术侧下肢保持伸直，弯曲不超过30°，勿坐位，以防导管脱位、打折或扭曲，保持气囊管道通畅。

（3）密切观察治疗并发症：在置管过程中可能有会发生因操作不当引发如血栓形成、髂动脉内膜剥脱、循环梗阻、主动脉穿通等并发症。发现异常停止治疗并报告医生处理。

3．术后护理

（1）心理护理：由于患者入住CCU，进行多功能心电监护，限制探视和陪护。对周围环境陌生，无家属陪护，复杂的仪器、各种管道的连接，加之医疗限制，如术侧肢体制动，担心预后等，患者常感到孤独而表现恐惧、焦虑和紧张。因此，护士的护理操作要轻、快、稳、准，以娴熟的护理技术取得患者的信任，同时用亲切的语言安慰和鼓励患者，向患者介绍IABP治疗的重要性，并简要介绍置管操作过程、工作原理，心电监护仪的作用，妥善固定各种管道。及时与家属沟通，使患者增强战胜疾病的信心，保持情绪稳定。

（2）病情监测：严密观察心率、心律及QRS波变化，理想心率为80～100／min，出现恶性心律失常，立即对症处理。心率过快或过慢，应积极查找原因并及时处理。严密观察动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压与波型，使反搏压维持高于血压1．3～2．7kPa（10～20mmHg），才能起到循环辅助的效果。根据各项压力的动态变化，结合心率、尿量等数值，调整反搏压大小及反搏频率。长期采用IABP治疗的患者应防止感染的发生，要密切监测患者体温和白细胞的变化，在更换局部下敷料时，严格无菌操作，检查穿刺点有无渗血、渗液及红肿，保持清洁、干燥，避免穿刺部位感染的发生。遵医嘱每4～6小时监测激活全血凝固时间（ACT）1次，使ACT值保持在150～180s，根据ACT值遵医嘱调整肝素的剂量。监测血小板计数，注意观察有无出血及血栓形成的征象。

（3）末梢循环状态的监测：观察双侧足背动脉及胫后动脉搏动情况，并在皮肤上做一标志，1／h记录动脉强弱、双下肢皮肤温度、色泽、感觉及血管充盈情况，必要时可用多普勒探测血流量。尤其应观察有无因大血管受压、缺血等原因造成的骨筋膜室综合征，如出现下肢肿胀，应定时定位测量腿围，小腿从髌骨下缘15cm，大腿从膑骨上缘20cm处测量腿围。一旦发现下肢缺血及时报告医生处理。

（4）维持理想反搏效果：观察IABP反搏时相及反搏效果配合医生逐渐调整IABP的各种参数，以获得最佳辅助效果［血压稳定，收缩压＞12kPa（90mmHg），CL＞2．5L／（min·m2）、尿量＞1ml／（kg·h）］，正性肌力药物用量逐渐减少，末梢循环温暖。

（5）导管护理：术后绝对卧床，床头抬高＜30°，插管一侧肢体保持伸直位，严格制动，不能屈曲。导管妥善固定，翻身及整理床单元时防止导管打折、移位、脱落、受压。为确保管道通畅及压力稳定，每班护士交接班前后将连接IABP导管的压力转换装置重新校零、调节压力并记录。传感器位置需与患者的腋中线呈水平位。随时观察导管连接处有无血液反流，应用肝素盐水（无菌生理盐水500ml＋肝素钠5　000U）冲管1／h确保管内无回血，以免形成血栓。每日用乙醇棉球消毒导管穿刺部位周围皮肤，更换敷料并检查穿刺处有无红、肿、渗血情况，保持局部清洁干燥。每班护士在反搏过程中保持球囊导管中心腔的通畅，持续使用肝素稀释液抗凝治疗。

（6）基础护理：保持室内安静，限制探视。患者绝对卧床制动，保持床铺清洁，及时更换湿污的被服。加强基础护理，将呼叫器及常用物品放置于患者伸手可及的地方，并教会其使用，协助患者进食、床上大小便，不能刷牙漱口的患者可给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者翻身，按摩受压部位，预防压疮，防止坠积性肺炎的发生。被动肢体活动以减少血栓的产生。保持半卧位＜30°，尽量避免屈髋卧位，以防止球囊导管打折。同时加强营养支持，给予低盐、低脂、高蛋白、易消化的食物，进食新鲜水果，少量多餐，保持大便通畅。

【并发症的预防和护理】

1．下肢缺血及动脉栓塞　此症为IABP术后主要的并发症。缺血发生的原因有动脉硬化、血管痉挛、导管粗细不适宜、股动脉细小、血栓形成或粥样硬化斑块阻塞股动脉、低血压等。术后抗凝不力、留管时间过长、下肢活动受限、下肢护理欠缺等有关。预防：术后每1～2小时评估足背动脉搏动，观察并对较双侧足背动脉搏动有强弱、温湿度、皮肤颜色、体表痛觉及血管充盈情况，被动按摩肢体和增加局部保暖。如出现波形下降，颜色青紫，足背动脉搏动减弱，要考虑肢体缺血，应及时报告医生。

2．局部出血及血肿　出血的原因是由于在置管过程中与置管后常采用肝素稀释液抗凝治疗；反搏过程中需持续应用肝素抗凝；同时由于气囊的反复充气与放气，对血液中的血细胞和血小板有一定的破坏。预防：每2～4小时监测全血凝血酶原激活时间（ACT）1次。密切观察患者有无出血倾向，如注意有无血管穿刺点、皮肤、牙龈及口腔黏膜出血、瘀斑、血尿等，监测凝血酶原时间。

3．感染　感染可表现为穿刺点局部红、肿、热、痛，也可以表现为发热及全身感染。患者应安置在CCU病房，严格限制探视，保持病室内安静整洁，定期监测室内菌落数的情况。在执行各项操作时应严格遵守无菌操作规程，预防感染。护士每日行动脉穿刺部位换药，更换无菌透明贴膜，随时了解伤口情况。严格遵守医嘱按时给予输注抗生素。

4．球囊破裂　球囊破裂是较少见的并发症。根据患者身高选择合适的气囊，一般身高185cm者选择50ml（9．5F），163～184cm者选择40ml（9．0F），163cm以下者选择34ml（8．0F）。治疗过程中密切观察反搏泵工作是否正常，当球囊漏气达到5ml时，反搏泵会立即快速抽吸球囊的剩余气体并报警，停止工作，此时可观察到导管有血液回流，立即报告医生，根据病情更换或拔除导管。

【撤管及护理】

1．撤管指征

（1）反搏时主动脉舒张压＞13．3kPa（100mmHg）；平均动脉压＞9．3kPa（70mmHg），心率＜110／min。

（2）心脏指数＞2L／（min·m2）。

（3）尿量＞30～40ml／h。

（4）血管活性药用量减少，周围循环改善，肢体温暖。

（5）停止反搏后，带管观察时间不可超过2～3h，应立即撤管。

2．护理

（1）逐步降低辅助条件，并在每一次变动后对血流动力学结果进行评估。当患者各项血流动力学指标稳定，多巴胺用量＜4μg／（kg·min），心脏指数＞2．5L／（min·m2），平均动脉压＞10．7kPa（80mmHg），尿量＞30ml／h，四肢温暖，末梢循环良好，即可拔管撤机。撤除IABP导管时应先逐步递减正性肌力药物剂量，减少IABP反搏频率，为1∶1，1∶2，1∶3。

（2）撤管前气囊停止充气，使气囊安全排放，在排尽球囊内气体后，手指按压穿刺处上方，将气囊尽可能撤入鞘管，将气囊与鞘管一同撤出，并让动脉血冲出数秒，将可能附着在管壁上的血栓轻轻带出，局部人工按压止血30min，同时观察动脉及肢端皮肤的颜色，以保证下肢血供。

（3）局部用弹力绷带加压包扎24h，盐袋压迫6～8h，同时观察动脉及肢体皮肤温度、颜色以保证下肢血供，并注意保护皮肤，防止张力性水疱发生。24h拆除绷带，听诊有无血管杂音，触摸有无搏动性包块。