颅内高压的最佳治疗方案

【背景】

尽管治疗严重的颅内高压有多种方法可供选择，但是就颅内高压病人的最佳的治疗方案而言还没有一致意见。

【文献回顾】

1．基本措施

（1）镇静和人工通气：尚无研究将严重创伤性颅脑损伤（TBI）和颅内高压病人用随机对照组的方式评估镇静和人工通气对预后的影响。专家意见认为这些措施在降低颅内高压方面有效。关于镇静药的选择，认为异丙酚和咪达唑仑对严重受伤病人是安全和有效的，但无研究观察这些镇静药对颅内高压的直接影响。快速注射加入阿片类的阿芬太尼、芬太尼和舒芬太尼等镇痛药物时，会出现一过性颅内压的增高（15min内增加8mmHg），这可能与平均动脉血压降低后自动调节反应有关。

对于需要人工通气的病人来说，基于对33例TBI患者（Ⅱ类证据）的研究，Cooper等认为使用10cmH2O的呼气末正压能气（PEEP）是安全的，Schneider等观察到过度通气（PaCO2＜30mmHg）可导致脑组织氧分压的降低，甚至到达脑组织缺氧的程度（Ⅱ类证据）。

（2）病人姿势：Schneider等观察了从0°～45°的不同头部抬高的情况下的颅内压（ICP）和SjvO2，头部抬高45°可以颅内压下降近50%，而不显著影响大脑氧供或大脑灌注压。

2．治疗措施

（1）高渗溶液：Schwartz等报道的随机研究提供了I类证据，支持在使用巴比妥酸盐之前使用甘露醇治疗外伤性颅内高压。除了甘露醇以外，也发现可以输注的药物可以有效地降低颅内压，如：快速输注浓度为7%～23%的高渗盐水可使ICP平均下降40%，而不会有明显的不良反应（Ⅱ类和Ⅲ类证据），Wolf等也发现TBI后连续5d输注氨基三丁醇（THAM）可使ICP下降33%（Ⅱ类证据）。

（2）巴比妥：Ward等在53位严重颅脑伤病人研究了预防性使用巴比妥治疗效果（Ⅰ类证据），发现各组间无明显差异，并且巴比妥治疗组更可能产生低血压（54%∶7%），因此，这些作者对严重TBI患者不推荐预防性使用巴比妥治疗，巴比妥在颅内高压控制方面效果不如甘露醇。

（3）外科干预：外科措施包括脑室外引流和去骨瓣减压可有效降低ICP，但无法进行对照研究，两种治疗对结果的影响尚不清楚。

（4）Lund治疗法：对于TBI患者的最普遍的治疗策略是将大脑灌注压保持在60mmHg以上和将ICP控制在20mmHg以下，从而避免大脑局部缺血；与此相反，瑞典Lund大学提出了一种不同的外伤后脑水肿治疗方法。其目标在于维持血容量正常和降低毛细血管内压力，从而使用双氢麦角碱、可乐定和美托洛尔，并通过输注清蛋白和服用呋塞米维持正常胶质渗透压。

【推荐】

利用镇静药和人工通气的方法来降低严重脑损伤病人ICP属于Ⅲ级推荐，使用异丙酚、咪达唑仑和瑞芬太尼属于Ⅲ级推荐。

预防性过度通气属于Ⅱ级推荐。

TBI患者头部和上身抬高30°～45°（Ⅱ级推荐）。

使用甘露醇作为Ⅱ级推荐，氨基三丁醇（THAM）能有效地降低颅内高压，高渗盐水能有效降低ICP（Ⅱ级推荐）。

脑室引流术和去骨瓣减压术属于Ⅱ级推荐。

Lund治疗方法作为Ⅲ级推荐。

（陈景宇　潘杰香　朱　刚）