动态检查在脑损伤救治中的意义

【背景】

很显然，CT增加了人们对TBI发展过程的认识，1977年“颅脑CT的意义”论坛上，French和Dublin报道了TBI后2次或以上CT检查的患者中有52%发现了新的病灶或原有损伤加重（Ⅲ级数据）。但是，TBI后连续头颅CT扫描的意义目前还没有前瞻性的随时对照研究。因此，为改善患者的预后，头颅CT复查的最佳次数及时间还需要进一步研究确定。

【文献回顾】

1．动态CT检查与预后判断 一些研究证实，动态CT检查有助于判断预后，Kobayashi等对138例重度脑损伤患者（GCS低于8分）分别在入院时（伤后几小时内），入院后第2、第4、第8天及入院1个月后行头颅CT扫描，发现在91例患者发现了新的病灶（第1次扫描时不存在），而且其中60名患者的病灶较为严重，出现新病灶的患者出院时恢复较差。提示动态CT检查对判断严重TBI患者的预后有所帮助，尤其是治疗过程中病情发展的病人。

Cooper等也发现，动态CT检查对预后评估及临床病情判断有一定好处。他们研究发现，58例患者中有30例（52%）在CT复查中发现了新的病灶，并且新病灶的发现与预后较差直接相关。

Lobato等对587位严重脑损伤患者进行了CT复查，有97%于入院后3d内行第1次头颅CT复查，第1次与第2次CT检查的时间间隔平均为37h。患者最终的预后与首次CT表现不相关，但与复查的CT影像表现相关。因此，对于判断预后而言，复查的CT结果比首次CT检查更有意义。作者推荐在伤后2d内行CT复查。

2．动态CT检查在临床治疗中的作用 众所周知，TBI后损伤病灶会随着时间发生变化，尽管文献中提示动态CT检查有助于发现新病灶，并且已经在TBI患者中普遍应用，目前仍不清楚快速准确的确定这些新病灶是否能够改善患者的预后。患者入院做CT时，往往病变处于早期状态，并没有出现最明显的表现。除少数几种病变以外，最佳的CT复查时机并不确定，而且不同病变的病情演变过程也不尽相同。因此需要根据上一次CT检查的时间和CT表现来确定下次CT复查的最佳时机。

通过对欧洲脑损数据库的分析，Servadei等建议如果第1次CT扫描发现存在弥漫性损伤时应该进行CT复查（Ⅲ级推荐）。他们发现，每6个这样的患者中便有1个在CT复查时发现新病灶。如果第1次CT扫描发现Marshall分类中的Ⅱ，Ⅲ及Ⅳ型弥漫性损伤，则CT复查发现大面积损伤的概率更高（Ⅱ类和Ⅲ类中有13%～14%，Ⅳ类中有20%）。作者建议如果伤后3h内行第1次头颅CT，则应该在12h后再次复查，其他类型损伤也应在伤后24h内进行复查（Ⅲ级推荐），同时作者推荐创伤后第3天再次行CT复查。

创伤性脑内血肿和硬膜外血肿扩大的可能性最大。Yamaki等对48名脑内血肿增大的患者进行了回顾性分析，这些患者第1次接受CT检查是在受伤后0．5～6h，结果发现，有56%的患者在伤后6h内脑内血肿扩大，81%患者于12h内增大，而所有患者均在伤后24h内扩大。Servadei等同样建议伤后3h内行CT检查的患者应该在12h内行CT复查。

Knuckey等（Ⅲ级数据）研究了无症状的硬膜外血肿患者，并发现6h是病情评价的关键时刻。研究发现，伤后6h内行CT检查的患者中有43%出现病情恶化，而在脑膜中动脉或较大静脉窦区域存在颅骨骨折的患者中有55%出现恶化，若两个危险因素一起考虑，则其中71%的患者需要进行血肿清除。有趣的是，在伤后6h以上行CT检查发现硬膜外血肿的患者中，仅有13%的患者需要行手术清除血肿。

一些特殊的临床表现也能提示病变可能有扩大的趋势，这时应该行CT复查。Stein等（Ⅲ级数据）研究发现，动态CT检查有利于判断和监测延迟性脑损伤的发展，并且推荐，若患者病情出现恶化则应及时复查，若患者存在凝血障碍或复苏不完全则应在入院后12～24h行CT复查。

目前大部分动态CT扫描的研究都集中在重型脑损伤，也有一些报道认为动态CT扫描在轻度及中度脑损伤患者的诊治中也有意义。意大利脑损伤研究小组（Ⅲ级数据）研究了轻型脑损伤患者中凝血障碍与病变发展趋势之间的关系，他们建议如果轻型脑损伤患者伴有凝血障碍，即便最初的头颅CT没有发现颅内病变，也应该进行CT复查，直到出院。Stein等（Ⅲ级数据）对341名中型脑损伤患者（GCS为9～12分）进行回顾分析，发现第1次CT检查正常或基本正常的患者GCS大部分在几个小时内好转，他们建议入院后12h，如果患者病情出现恶化或者GCS分数达不到14分或15分，则应该行头颅CT复查。

尽管人们普遍认为，及时准确的诊断有助于改善患者预后，但目前仍没有直接证据表明CT复查能够改善临床结果，Turazzi等认为动态CT检查有助于防止患者病情恶化（Ⅲ级数据），他们发现，动态CT扫描有利于使病变扩大或出现新病灶，但GCS评分＞8分的患者及时得到手术治疗。

3．CT复查并不适用于所有患者 大多数研究认为定期CT复查有助于判断预后及临床治疗，但并不适用于所有患者。在动态CT扫描的早期研究中，Roberson等（Ⅲ级数据）的研究中，107名昏迷患者分别在入院的第1、第3、第5、第7天以及伤后2周、3个月进行了CT检查，有些患者在伤后1年也进行CT复查，发现如果第1次CT检查未发现异常或者患者入院后病情好转，则CT复查似乎没有作用；尽管这些患者中有18%在复查的CT中出现新的变化，但没有一人需要手术治疗或者改变治疗方案。在患者的神经功能状况或者ICP进行监测的情况下，没有一例CT复查发现需要进行手术的大面积损伤。研究者建议，行开颅手术的患者应该在术后24h行CT复查；伤后3d病情无改善的患者需复查CT；在受伤后2～3周，伤后3个月需行CT复查；如果患者在伤后1年仍存在异常，也应复查。当然，如果患者病情出现恶化，则应该及时行CT检查。

由于CT检查过程和病人运送的时间长，低血压、缺氧等继发损伤的风险大大增加。Lee等（Ⅲ级数据）对117例重型及中型脑损伤患者进行了回顾性分析，发现CT扫描变化与GCS变化呈正相关：如果患者GCS评分无变化或有所提高，则其中73．1%的患者CT表现无变化或者有好转；如果患者GCS分数下降，则其中77．9%的患者CT检查结果较前恶化。在行CT复查时，有16．9%的患者出现了血流动力学不稳及ICP增高等并发症，并且这一比率在重型TBI患者中高于中型TBI患者。

也有少数研究者专门对不需要手术治疗患者CT复查的作用进行了研究，Muszynski等（Ⅲ级数据）对41例不需手术治疗的颅内血肿及中线移位＜0．5cm的患者进行回顾分析，发现CT复查并没有改变非手术患者的治疗方案，因此他们认为，患者的治疗方案最重要的是依据是临床表现，但应重视的是11%的患者临床表现无改变，但CT复查发现血肿扩大。

【推荐】

目前文献支持脑损伤患者应该在伤后24h内行CT复查。

如果发生或疑似发生TBI时应该行头颅CT检查；若发现暂不需手术治疗的急性硬膜外血肿，则应该在6h后行头颅CT复查；其他的非手术治疗患者可在伤后12～24h复查，但如果患者出现神经功能恶化或ICP增高则应该尽快复查；行手术治疗的TBI患者应该在术后立即复查头颅CT。

CT复查的方案应因人而异，要根据患者的临床表现以及ICP水平来确定。