钾与心脏病

（一）概述

钾离子（K＋）是机体最重要的阳离子之一，正常人体内钾总量约为50mmol／kg体重，其中98%在细胞内，约为150mmol／L，细胞外液中钾的含量仅占总体钾量的2%，其中约1／4在血浆中，正常人血清钾浓度在3．5～5．0mmol／L。机体每日钾的摄入量40～120mmol，主要通过饮食，如水果、蔬菜和饮料等食物中所含的钾而摄入。其在细胞膜内外跨膜梯度的大小决定了神经和肌肉细胞（包括心肌细胞）的极化功能和兴奋性，血清钾离子浓度的微小改变能造成心肌细胞功能出现致命性心律失常。评估血钾离子浓度时必须考虑血清pH的影响，当血清pH下降时，钾离子从细胞内转移到血管内，血钾离子浓度升高；血清pH上升时，钾离子从血管内转移到细胞内，血钾离子浓度下降。在治疗低钾血症或高钾血症时均应考虑pH对血钾离子浓度的影响。

（二）高钾血症

1．高钾血症的诊断　当血清钾浓度＞5．5mmol／L时定义为高钾血症，其中中度（6～7mmol／L）和严重（＞7mmol／L）高钾血症对生命构成威胁并需要紧急处理。高钾血症的症状和体征包括疲乏、进行性麻痹和呼吸困难。血钾增高影响心肌细胞和神经纤维的自律性、兴奋性和传导性，加上其他电解质异常和血pH改变的参与，因此高钾血症对心律的影响极为复杂，临床上可见到各种心律失常，包括各种缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、房室传导阻滞等；也可发生各种快速性心律失常，如窦性心动过速、频发室性期前收缩、室性心动过速等；严重者可以导致心室颤动和心搏骤停。以下心电图改变提示高钾血症：早期表现为T波高尖（帐篷样）；随着血钾进一步升高，P波变平，P－R间期延长（一度房室传导阻滞），QRS波增宽，S波加深，S波和T波融合；如果高血钾仍未得到纠正，心电图上可以表现出室性自主心律、窦室传导，甚至正弦波样的室性扑动及心室颤动，此时心脏无机械收缩，表现为心脏骤停。

高钾血症除最常见于终末期的肾病患者外，其他常见原因如下表12－2所示。

表12－2 高钾血症的常见原因

2．高钾血症的治疗　治疗高钾血症应根据血钾的严重程度和患者的临床表现而定。停止补充外源性含钾的食物，评估可引起血钾升高的药物（如保钾利尿药，ACE抑制药，ARB制剂，非甾体类抗炎药物）及液体，并立即停用。

高钾血症的治疗方案如下所述。

（1）轻度升高（5～6mmol／L），用下列方法促进钾的排出：①利尿药：呋塞米（速尿）40～80mg静脉推注；②树脂：聚磺苯乙烯15～30g溶于20%山梨醇50～100ml中口服或保留灌肠。

（2）中度升高（6～7mmol／L），用以下方法除去细胞内钾：①葡萄糖加胰岛素：25g（50%葡萄糖50ml）葡萄糖加10U普通胰岛素静脉推注15～30min；②碳酸氢钠：50mEq静脉推注5min（碳酸氢钠单独使用并不比葡萄糖加胰岛素静脉使用或舒喘灵雾化有效，特别是治疗肾衰竭患者最好与上述药物合用）；③舒喘灵雾化：10～20mg雾化15min以上。

（3）严重升高（＞7mmol／L伴心电图改变），需使钾向细胞内转移和排出体外。血钾的转移疗法起效快但维持时间短暂。如果血钾反弹，要重复上述治疗。按照优先顺序，治疗包括以下方面：

血钾转移到细胞内：①10%氯化钙：500～ 1 000mg（5～10ml）静脉推注2～5min，以减少钾对心肌细胞膜的作用，降低心室颤动的危险；②碳酸氢钠：50mEq静脉推注5min（对终末期肾病患者可能疗效差）；③葡萄糖加胰岛素：25g（50%葡萄糖50ml）葡萄糖加10U普通胰岛素静脉推注15～30min；④舒喘灵喷雾剂：10～20mg雾化15min以上。

促进钾排出：①利尿药：呋塞米（速尿）40～80mg静脉推注；②聚苯乙烯磺酸钠灌肠剂：15～50g加山梨醇口服或灌肠；③透析：包括血液透析和腹膜透析两种方式，以前者的疗效为佳，应用低钾或无钾透析液进行血液透析，是最快和最有效的降低血钾的措施，经1～2h透析后血钾几乎可以回到正常水平。

（三）低钾血症

1．低钾血症的诊断　当血清钾离子浓度＜3．5mmol／L时定义为低钾血症。最常见的、引起低血钾的原因是胃肠道丢失（腹泻，服用轻泻药）；糖尿病常伴有低钾血症；当糖尿病酮症酸中毒和（或）糖尿病昏迷在纠正高血糖时若不及时补充钾，也极易发生低钾血症；肾脏丢失（醛固酮增多症，严重高血糖，排钾利尿药，羧苄青霉素，青霉素钠，两性霉素B）；细胞内转移（碱中毒或pH升高）；营养不良。

低钾血症的严重后果主要是其对神经、肌肉（包括心脏）的作用。轻度低钾血症表现为疲乏、虚弱、麻痹、呼吸困难、便秘、麻痹性肠梗阻和腿部肌肉抽搐；严重的低钾血症将改变心肌组织的兴奋性和传导性。心肌对低钾异常敏感，特别是当患者有冠心病这一基础心脏病或正在服用洋地黄类药物时更是如此。低钾血症对心脏的主要影响是致心律失常，轻度低钾血症多表现为窦性心动过速、房性或室性期前收缩，重度低钾血症可导致室上性和室性心动过速，甚至心室颤动。低钾引起的心电图改变有U波、T波低平及各种心律失常，特别是室性心律失常，也可出现无脉性电活动或心脏无收缩。

2．低钾血症的治疗　低钾血症的治疗包括祛除导致钾丢失的原因以减少钾的进一步丢失，以及补充钾盐等对症治疗。

应积极治疗腹泻、肾上腺皮质肿瘤等原发病，并及时纠正低钾血症伴随的水电解质和酸碱平衡紊乱，尤其应注意纠正低镁血症，因为常常需要在纠正低镁血症后才能有效地纠正顽固性低钾血症。

轻～中度低钾血症（3．0～3．5mmol／L），可多鼓励患者进食含钾较丰富的食物如香蕉、橘子和咖啡等，并尽量口服补充氯化钾溶液，初始60～80mmol／d，分次服用，剂量可增加至100～150mmol／d。静脉补钾适用于不能口服补钾的患者，以及急性严重低钾血症（血钾＜2．5mmol／L）导致心律失常、肢体瘫痪等情形的患者。除非患者临床情况不稳定，否则应该逐步而非突然纠正低钾状态。静脉滴注的最大速度是10～20mmol／h，外周静脉补钾浓度不超过60mmol／L，浓度过高将导致静脉疼痛或坏死。

需要紧急纠正的低钾血症常为不得不进行紧急手术的严重低钾血症患者，特别是伴有冠心病或正在服用地高辛的患者，或伴有急性心肌梗死或恶性室性心律失常甚至心脏骤停的患者。这些患者需要快速补钾，可在15～20min时间内给予5～10mmol氯化钾，必要时可重复，使血钾浓度超过3．0mmol／L。静脉滴注的最大速度是10～20mmol／h，同时严密监测血钾及进行持续心电监测。如果建立了中央静脉通路，补钾的浓度可更高，但应避免将导管头伸到右心房。

附：病例介绍

【病例】

张某，女，60岁，确诊糖尿病12年，2d前受凉后出现发热、咳嗽和胸痛，伴心悸、气促，全身乏力，纳差。X线胸片提示肺炎，心电图显示频发室早伴短阵室速，实验室检查：血糖18mmol／L，血钾2．0mmol／L，属重度低钾血症，收入病房。入院后即给予抗生素、注射胰岛素和常规补充钾治疗。于入院后3h出现持续性室性心动过速，血压下降。先后应用多种抗心律失常措施，包括静脉注射和静脉滴注胺碘酮、利多卡因；先后直流电复律4次，均未奏效。经会诊决定加快和增加氯化钾静滴浓度，在心电监护下，1h内输入氯化钾8g，同时给予硫酸镁静滴，复测血钾浓度为2．8mmol／L，继续静滴补钾，12h总共输入氯化钾15g，硫酸镁6g，血钾恢复至3．5mmol／L，室性心动过速终止，仍有偶发室性期前收缩，再连续静滴氯化钾24h，总量达20g，最终心律失常消失，病情明显改善，住院12d出院。

专家点评：这是笔者亲身经历的一例严重低钾血症诱发室性心律失常的患者，究其原因系长期糖尿病本身易引起低血钾（包括体内总钾储备降低），加上肺炎消耗大、胃纳差进食少和注射胰岛素，均可进一步加剧低钾血症。在低血钾情况下，抗心律失常药甚至直流电复律往往难以奏效，按常规静脉滴注氯化钾也难以纠正严重低钾血症，在此情况下，笔者采取果断措施，加快输钾浓度和速度，只要在心电监护下不出现高血钾心电图表现，监测血钾仍然偏低，则可继续补充钾盐，根据血钾情况随时调整滴速和浓度，就有可能纠正低钾血症和心律失常，当然在静脉滴注过程中也要防止血钾过高。本例静脉滴注过程中血钾始终处于偏低状态，一旦血钾达正常低值，改为口服钾盐。此外，低血钾常伴有低血镁，因此在补钾同时补充镁也十分重要。