急性髓细胞白血病及其实验诊断

目前，国内将急性髓细胞白血病（AML）分为M0～M7，FAB协作组将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（Ll、L2、L3）和急性非淋巴（髓）细胞白血病（M1～M7）两大类及其亚型。

（一）M0（急性髓细胞白血病微分化型）的实验诊断

1．血象 白细胞数较低，血小板较低或正常，伴有正细胞正色素性贫血。

2．骨髓 骨髓有核细胞增生程度较轻，原始细胞＞30%，红系、巨核系有不同程度的增生减低。

3．细胞化学染色 POX及SB染色为阴性或阳性率＜3%。PAS及特异性酯酶染色呈阴性或弱阳性。

4．电镜 MPO阳性，也有内质网和核膜MPO阳性，PPO阴性。

5．染色体 大多有染色体异常，但无特异性核型。

6．免疫学检查 免疫细胞化学MPO阳性。免疫表型表达为髓系分化抗原CD13，CD33，CD14，CD15，CD11b中至少有一种阳性。不表达B系特异性抗原和T系特异性抗原，可表达未成熟标志CD34，TdT，HLA－DR。也有免疫细胞化学MPO阴性，但表达髓系分化抗原。

（二）M1（急性粒细胞白血病未分化型）的实验诊断

特点是骨髓中原始粒细胞＞90%（非红系细胞），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。POX或SB（＋）的原始细胞＞3%。

1．血象 显著贫血，外周血可见幼红细胞，白细胞总数升高。血片中以原始粒细胞为主，少数患者可无或极少见幼稚粒细胞出现，血小板中度到重度减少。

2．骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。骨髓中原始粒细胞＞90%，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。

3．细胞化学染色 至少有3%原粒细胞POX染色阳性。

4．免疫学检验 HLA－DR、MPO、CD34、CD33及CD13阳性，CD11b、CD15阴性。CD33阳性者CR率高，CD13阳性、CD33阴性者CR率低。

5．染色体和分子生物学检验 核型异常、Ph染色体t（9；22）形成BCR－ABL融合基因，约见于3%的AML，大多为M1型。

（三）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）的实验诊断

1．M2a型的实验诊断 该病患者骨髓特点是原始粒细胞为30%～90%（非红系细胞），单核细胞＜20%，早幼粒以下阶段＞10%。

（1）血象：贫血很显著，白细胞中度升高和M1相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。血小板中度到重度减少。

（2）骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占30%～89%（非红系），早幼粒、中幼粒和成熟粒细胞＞10%，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，此型白血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡。

（3）细胞化学染色：①POX与SB染色均呈阳性反应。②PAS染色原粒呈阴性反应，早幼粒细胞为弱阳性反应。③中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）：成熟中性粒细胞的NAP活性明显降低，甚至消失。④特异性和非特异性酯酶染色：氯醋酸AS－D萘酚酯酶染色呈阳性反应。醋酸AS－D萘酚酯酶染色（AS－D－NAE）可呈阳性反应，但强度较弱，且不被氟化钠抑制。⑤原始和幼稚粒细胞内出现Phi（φ）小体，此对急粒有诊断意义，并借以与急淋鉴别。⑥染色体及分子生物学检验：特异性染色体重排t（6；9）约见于1%的AML，主要为本型。

（4）免疫学检验：表达髓系抗原，可有原始细胞和干细胞相关抗原，CD34、HLA－DR、CD13、CD33和CD57阳性。

（5）染色体和分子生物学检验：分子生物学研究表明，易位导致6号短臂上的DEK基因和9号长臂上的核孔素基因CAN发生融合（DEK－CAN）。

2．急性粒细胞白血病部分成熟型（M2b型）的实验诊断 骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有1～2个大核仁，核质发育显著不平衡，此类细胞＞30%。

（1）血象：多数病例为全血细胞减少，血红蛋白及红细胞数减低常较其他类型白血病明显，白细胞数大多正常或低于正常，而少数病例增高。分类可见幼稚粒细胞，异常中性中幼粒细胞。血小板明显减少，形态多异常。

（2）骨髓象：骨髓多为增生明显活跃或增生活跃，红细胞系及巨核细胞系增生均减低。粒细胞系增生明显活跃。骨髓中原粒细胞和早幼粒细胞比例略高，但以形态异常的中性中幼粒细胞增生为主（＞30%），该类细胞胞核／胞质发育明显不平衡，细胞核常有凹陷，染色质细致、疏松，常有1～2个大而明显的核仁，胞质量丰富，可见Auer小体。其中分化差的细胞胞质嗜碱，核凹陷处有透亮区，可见少量中性颗粒。分化良好者含有较多细小而弥散分布的粉红色中性颗粒。

（3）细胞化学染色POX及SBB染色呈阳性或强阳性反应；AS－D－NCE染色阳性；α－NBE阴性；高碘酸－雪夫（PAS）反应大多数原粒细胞为阴性，少数呈弥散性淡红色阳性；NAP染色其活性明显减低。

3．免疫学检验 白血病细胞表达HLA－DR、MPO、CD13、CD33和CD57，其中CD33、CD13阳性率减低，而表达更成熟的髓系抗原CD15和CD11b阳性率增高。

（四）M3（急性早幼粒细胞白血病）的实验诊断

骨髓中以颗粒增多的异常早幼细胞增生为主，＞30%（非红系细胞），其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒，可见束状的Auer小体，也可逸出胞体之外。依颗粒粗细分以下2个亚型：①M3a粗颗粒型：嗜天青颗粒粗大，密集甚至融合。②M3b细颗粒型：嗜天青颗粒密集而细小。

1．血象 血红蛋白及红细胞数呈轻度到中度减少，部分病例为重度减少。白细胞计数大多病例在15×109／L以下，分类以异常早幼粒细胞为主，可高达90%，Auer小体易见。血小板中度到重度减少。

2．骨髓象 多数病例骨髓增生极度活跃，个别病例增生低下。分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占30%～90%（NEC），与原始细胞之比为3∶1以上，幼红细胞和巨核细胞均明显减少。

3．细胞化学染色 POX、SB、AS－D－NCE和ACP染色均呈阳性或强阳性反应。AS－D－NAE可呈阳性反应，但不被氟化钠抑制，α－萘酚丁酸酯酶染色阴性，依次可与急单作鉴别。

4．免疫学检验髓系标志为主 CD13、CD33、MPO、CD68等阳性，而HLA－DR、CD34为阴性者。

5．染色体及分子生物学检验 为70%～90%的APL具有特异性的染色体易位t（15；17），是APL特有的遗传学标志，t（15；17）染色体易位使17号染色体上的维甲酸受体α（RARα）基因发生断裂，与15号染色体上的早幼粒细胞白血病（PML）基因发生融合，形成PMI，RARα融合基因。

（五）M4（急性粒－单核细胞白血病）的实验诊断

按粒、单核细胞的比例、形态不同可分为以下4个亚型。①M4a：以原始及早幼粒细胞增生为主，原、幼单核及成熟单核细胞＞20%（非红系细胞）。②M4b：以原、幼单核细胞增生为主，原粒和早幼粒细胞＞20%（非红系细胞）。③M4c：具有粒系又具有单核特征的原始细胞＞30%（非红系细胞）。④M4E0：除上述特征外，有颗粒粗大且圆、着色较深的嗜酸性粒细胞，占5%～30%（非红系细胞）。

1．血象 血红蛋白和红细胞数常有不同程度的减少；白细胞数可增高、正常或减少，可见粒及单核两系早期细胞，血小板常减少。

2．骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃。粒、单核系统同时增生，红系、巨核系受抑制。根据粒、单核两系增生程度的不同可分为四种亚型。M4a型，骨髓中以原粒细胞及早幼粒细胞增生为主，原幼单核和单核细胞＞20%（NEC）；M4b型，骨髓中以原幼单核细胞增生为主，原粒细胞和早幼粒细胞＞20%（NEC）；M4c型，原始细胞既具有粒系又具有单核系特征者≥30%（NEC）；M4E0型，除上述特点外，嗜酸粒细胞占5%～30%，胞质中嗜酸颗粒粗大而圆着色较深。本病是一组异质性很强的疾病，尽管从骨髓涂片容易确认粒系和单核系细胞同时存在，但有时原始细胞难以明确地判断其为原粒或原单核，有的幼稚细胞也难以明确地判断其为早幼粒或幼单核细胞。细胞化学染色有助于区别这两系细胞。

3．细胞化学染色 POX、SBB染色在原单核和幼单核细胞呈阴性或弱阳性反应，而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应；非特异性酯酶染色在应用α－醋酸萘酚为底物时，原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠（NaF）抑制，而原单核细胞可被NdF抑制；酯酶双重染色可呈现醋酸萘酚酯酶阳性细胞、氯醋酸酯酶阳性细胞或双酯酶阳性细胞。

4．免疫学检验 白血病细胞主要表达粒、单系抗原CD13、CD14、CD15、CD33、HLA－DR。

5．遗传学及分子生物学检验 常累及11号染色体长臂，包括缺失和易位；后者尤以t（9；11）（p21；q23）为多见。

（六）M5（急性单核细胞白血病）的实验诊断

M5分2个亚型，M5a（未分化型）和M5b（部分分化型）。

1．血象 血红蛋白和红细胞数呈中度到重度减少，大多数患者白细胞数偏低，分类以原单和幼单核细胞增多为主，可占细胞总数的30%～45%，血小板均重度减少。未分化M5a以原单细胞为多、部分分化型，M5b以幼单和单核细胞为主。

2．骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃。M5a以原单细胞为主，可＞80%（NEC或单核系细胞），幼单细胞较少。M5b中原单、幼单及单核细胞均可见到，原单细胞＜80%。白血病细胞中有时可见到1～2条细而长的Auer小体。

3．细胞化学染色 ①POX和SB染色：原单核细胞是阴性和弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。②PAS染色：原单细胞约多数为阴性反应。半数呈细粒状或粉红色弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。③酯酶染色：非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，其中α－丁酸萘酚酯酶（α－NBE）染色诊断价值较大。

4．免疫学标志 白血病细胞表面抗原表达CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、CD34、HLA－DR。

5．染色体和分子生物学检验 t／del（11）（q23）约见于22% M5型，染色体的缺失和易位均累及11q123带的HRX基因，以t（9；11）易位致MLL－AF9融合基因及t（11；19）易位致MLL－ENL融合基因最多见。

（七）M6（急性红白血病）的实验诊断

M6特点是骨髓中红细胞系＞50%，且常有形态学异常，红系PAS阳性，骨髓非红系细胞中原粒细胞（或原单核细胞＋幼单核细胞）＞30%，或血片中原粒（或原单）细胞＞5%，骨髓非红系细胞中原粒细胞（或原单＋幼单核）＞20%。

1．血象 血红蛋白和红细胞数大多有中度或重度减少。血片中可见嗜碱点彩、靶形及异形红细胞，并可见到各阶段的幼红细胞，以中、晚幼红细胞为多，且形态异常。白细胞数一般偏低，少数病例正常或升高，可见到原粒及早幼粒细胞，随着病程的发展，幼稚粒细胞逐渐增多，部分病例后期发展为急性髓细胞白血病，其血象也随之而改变，此时幼红细胞逐渐减少，血小板减少明显。

2．骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃。红系和粒系（或单核系）细胞同时呈恶性增生。大部分病例以中晚幼红细胞为主，原红、早幼红细胞次之，但有的病例原红、早幼红细胞多于中幼红、晚幼红细胞，幼红细胞往往＞50%。该病的幼红细胞的形态学特点是类巨幼样改变（胞体巨大，核染色质细致、胞质丰富、常有突起）和副幼红细胞改变（核形不规整、核凹陷、扭曲、双核、多核、核碎裂和巨型核等）明显。白细胞系统明显增生，原粒（或原单核＋幼单核）细胞占优势，＞30%（NEC），部分原始和幼稚细胞中可见Auer小体。粒系细胞也有巨幼样和形态异常的改变。巨核细胞显著减少。

3．细胞化学染色 幼红细胞PAS常呈强阳性反应，积分值明显增高，且多呈粗大颗粒、块状、环状或弥漫状分布；成熟中性粒细胞内PAS积分比正常人明显为低；而淋巴细胞PAS反应增强。

4．免疫学检查 表面抗原表达血型糖蛋白A、CD13、CD33、CD34。

5．染色体检查 常见5q－／－5、7q－／－7、－3、dup（1）、＋8异常。

（八）M7（急性巨核细胞白血病）的实验诊断

外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞≥30%；原巨核有电镜、细胞化学或单克隆抗体证实；骨髓细胞少时往往干抽，活检有原始巨核细胞、网状纤维增加。

1．血象 全血细胞减少，白细胞总数大多减低，少数正常或增高，血小板减少。少数病例正常。可见到类似淋巴细胞的小巨核细胞，亦可见到有核红细胞。

2．骨髓象 骨髓象增生明显活跃或增生活跃。粒系及红系细胞增生均减低。巨核细胞系异常增生，全片巨核细胞可达1 000个以上，以原始及幼稚细胞为主。其中原始巨核细胞＞30%，根据分化程度分两种亚型：未成熟型，以原始巨核细胞增多为主；成熟型，原始巨核至成熟巨核细胞同时存在。

3．细胞化学染色 5′－核苷酸酶、酸性磷酸酶染色（ACP）和糖原染色（PAS）为阳性，酯酶染色ANAE阳性，并可被NaF抑制。MPO及SB染色阴性。

4．免疫学检查 CD41、CD42可呈阳性表达。

5．染色体检验 染色体有inv（3）或del（3）、＋8、＋21异常。

6．电镜 M7的原始巨核细胞根据其体积大小（4倍体～8倍体）及特异性细胞器的出现，加以识别。MKB和Pro－MKB均示血小板过氧化物酶（PPO）阳性反应，髓过氧化物酶（MPO）呈阴性反应。

（九）中枢神经系统白血病的实验诊断

1．有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）。

2．有脑脊液的改变：①压力增高，＞1．96kPa（200mmH2O），或＞60滴／min。②白细胞数＞0．01×109／L，脑脊液白细胞计数达1×109／L时就有意义。③涂片见到白血病细胞。④蛋白＞450mg／L，潘氏试验阳性，蛋白含量越高，说明白血病细胞对中枢早期浸润，预后不佳。

3．排除其他原因的中枢神经系统或脑脊液有相似改变的疾病。

如符合3及2中任何一项者为可疑中枢神经系统白血病；符合3及2中涂片见到白血病细胞或任两项者可诊断CNSL；如无症状，但有脑脊液改变，可诊断CNSL；但如只有单项脑脊液压力增高，暂不确定CNSL诊断；若脑脊液压力持续增高，而经CNSL治疗压力下降，恢复正常者可诊断CNSL，应严密进行动态观察；如有症状而无脑脊液改变者，且有脑神经、脊髓或神经根受累的症状和体征，可排除其他原因所致，且经抗CNSL白血病治疗后症状有明显改善者，可诊断为CNSL。

（十）微量残留白血病的实验诊断

微量残留白血病（MRL）是指白血病化疗或骨髓移植达到临床和血液学的完全缓解，而体内残存微量白血病细胞（MRLC）的状态。估计此时仍有106～108个白血病细胞存在，这些微量残留白血病细胞是复发的根源。

1．免疫学检验 ①间接免疫荧光法：检测TdT细胞可用于微量白血病的检测。②免疫双标记技术：检测同一细胞上两种相关抗原的表达，如发现相关的双标记阳性细胞，可判定MRL，本法敏感度可达10－4。

2．细胞遗传学检验 ①染色体分带技术：部分白血病细胞有染色体异常，通过较多分裂象的观察，可以发现白血病细胞。②流式核型分析：可检测DNA非整倍体细胞，本法快速、精确，敏感度可达10－2，但一半以上白血病不存在DNA非整倍体细胞。③荧光原位杂交：可用于分裂中期和分裂间期细胞，进行双标记原位杂交，检测染色体结构异常，可快速筛选大量细胞，敏感度可达10－3。

3．分子生物学检验 MRL的分子生物学检验的关键是寻找肿瘤性的标志，如基因过度表达、点突变、染色体易位，基因重排或融合基因等，通过各种PCR技术进行检测。另外对一些无特异性基因改变的白血病，现已开展小卫星DNA多态性分析技术，以小卫星DNA序列作为一种标志物用于检测MRL。