烧伤创面处理

烧伤创面处理是贯穿于整个治疗过程中的重要环节。一般处理原则为保护创面，减少渗出；预防和控制创面感染，选用适当的创面外用抗菌药；尽快地清除失去活力的组织，并立即用各种方法封闭创面；积极预防烧伤后期瘢痕挛缩畸形，争取最大程度地恢复功能和外貌。

一、清 创 术

休克期以抗休克治疗为主，在休克得到基本控制，全身情况允许时，及早进行创面的清理。清创要在充分的镇痛、镇静和无菌条件下进行，操作要轻巧，绝不容许过分的洗刷，增加创面损伤，因而引起疼痛，导致或加重休克。清创的方法与步骤如下。

1．简单清创法 适用于污染轻者。用1∶2000苯扎溴铵液或氯己啶溶液等清洗创面及周围皮肤，亦可用生理盐水清洗创面后，周围皮肤用1%碘伏，必要时剃去创面周围毛发。

2．污染明显者 用肥皂水加过氧化氢溶液轻轻拭洗创面及周围皮肤，除去异物与油污，再以大量生理盐水冲洗，按前述方法进行皮肤消毒。

3．水疱 可做低位剪开引流，让积液排完后，表皮仍可保护创面，剪除已剥脱的表皮，但未剥脱者严禁撕去。

二、各种创面处理原则

一度烧伤无需特殊处理。

浅二度烧伤采用包扎疗法。水疱应低位剪开引流。水疱皮原位保留，清创后创面可用凡士林纱布，各类中药制剂（如地白忍合剂、紫草油、虎杖煎剂等），磺胺嘧啶银（铈、锌）霜剂，糊剂涂布包扎。若为有毒化学品烧伤，应剪除水疱皮。6～8d首次更换敷料，继续包扎数日，多可愈合。如出现创面感染，及时去除水疱皮，清洗创面，取半暴露或包扎。

深二度烧伤，取暴露疗法，外涂5%～10%磺胺嘧啶银糊剂，每日1～2次，使坏死组织变成干痂，可最大程度地保留皮肤附件上皮，经3周左右可获痂下愈合。深二度创面感染，应及时去除痂皮，创面取半暴露或包扎。最好用异体皮、异种皮、冻干皮等覆盖。超过3周或预计在3周内不能自愈的深二度烧伤，应将创面坏死组织切除或消除，在新的基础上植皮，以缩短愈合时间和获得好的功能恢复。

三度烧伤，面积较大的需要移植自体皮片才能消灭创面。伤后即取暴露疗法，涂磺胺嘧啶银或3%碘酊，每日3～4次，烤干焦痂使之干透，干燥的焦痂可暂时保护创面，减少渗出，减轻细菌侵入。然后按计划分期分批地切除焦痂（坏死组织），植皮。已分离的坏死组织可剪去，如有残存的坏死组织，继续涂磺胺嘧啶银；如为肉芽创面，可用生理盐水、抗菌药液湿敷，感染一经控制，即行植皮，消灭创面。

三、包扎、暴露和半暴露疗法

1．暴露疗法 即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中（室温25～30℃为宜）使创面烤干，有利于防治感染。大面积烧伤伤员睡翻身床，每日翻身4次，彻底暴露创面防止受压是一个良好的办法。实施暴露疗法时，应整顿室内卫生，定时流通空气。做好床边接触隔离。接触创面时，必须注意无菌操作。创面有渗出物，随时用消毒棉球或吸干，保持创面干燥。床单或纱布垫如浸湿应随时更换。浅二度烧伤可选择适当中药制剂外涂，深二度及三度创面涂磺胺嘧啶银糊剂、碘酊，保持创面干燥。

暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用。

暴露疗法的优点是创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。缺点是要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；不适于后送。

2．包扎疗法 即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层消毒纱布与棉垫，以绷带加压包扎，全层敷料应有3～5cm厚，必要时上石膏托固定四肢于功能位。包扎时压力应均匀，患肢远侧端虽无烧伤亦应包扎在内，防止肿胀。指（趾）尖应露出，以便观察血循环改变。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被渗透，应及时加盖消毒敷料包扎。如浸湿较广泛，则可将外层敷料解除，在无菌操作下重新包扎。对于包扎疗法的伤员，注意体温变化、伤区有无疼痛加剧、臭味或脓性分泌物等。发现有感染可疑征象时，及时检查创面更换敷料。如无感染现象，可延至10d左右更换敷料。

包括疗法用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。

优点是护理方便，对病室环境要求较低；病员较舒适，肢体便于保持功能位；适于后送，缺点是炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料，不适于大批伤员，更换敷料时有一定的痛苦。

3．半暴露疗法 半暴露是用单层的抗菌药液纱布或凡士林纱布黏附于创面，任其暴露变干，用以保证去痂后的二度创面，固定所植皮片，保护供皮区，控制创面感染等。

实施半暴露疗法有与暴露疗法相同的优点。对去痂后感染不太重，创面较浅的二度烧伤，多可获痂下愈合。如感染加重，出现肉芽创面，应改用浸泡、淋洗、湿敷等方法控制感染，并及时植皮。

四、深度创面的处理方法

1．早期切痂 三度烧伤焦痂（即坏死组织）对机体是一种异物。早期切痂至健康组织立即植皮是对这种异物积极处理的一种方法。对大面积三度烧伤，切痂后采取异体筛状植皮嵌入自体点状皮片法、微粒皮片移植法，于头皮作供区多次供皮，大大地发挥了早期切痂植皮的效果，提高了治愈率，缩短了疗程。目前，切痂植皮手术安全性显著提高，且已普遍开展，公认疗效良好。

适应证：明确的三度烧伤创面、四肢环形烧伤、功能部位烧伤、躯干烧伤等，均可做早期切痂植皮。①三度烧伤10%以下，烧伤总面积不大，供皮区较多者，可在急诊入院时或伤后5d左右，一次切除所有三度焦痂，立即做自体网状或植皮；②三度烧伤20%～29%，总面积49%以下，可在伤后5～10d，一次或分次切痂；③三度烧伤30%以上，总面积50%以下，可在休克平稳后水肿回吸收进展良好时，认真订好手术计划，5～15d分批切痂植皮，每次切痂面积一般以不超过20%较妥。当然具体实施时，随临床情况有所变化，应仔细考虑，伤员全身情况、医务人员技术条件、有无质量良好的异体皮或异种皮源，有无充足的血源以及麻醉选择等，以保护早期切痂的安全和良好效果。

2．削痂 即在休克期后将深二度或深二度与三度混合区的坏死组织，用滚轴取皮刀削除，直至健康的真皮创面。在止血带下削痂者，健康真皮呈白色、致密、有光泽、无血管栓塞，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。如果组织灰暗无光或灰红色，有血管栓塞，说明削痂深度不够，仍有坏死组织残留。削痂后如出现黄色颗粒，表示已达脂肪层。已削成三度的创面应覆盖自体皮。深二度创面可覆盖异体皮，液氮皮、冻干皮或人工皮等。覆盖物脱落后可能遗留部分创面。由于削痂深度不易准确，常常偏浅偏深，近年来临床应用已较少，仅用于手部、关节区的深二度烧伤，削痂后立即自体植皮。

3．自然脱痂 即在伤后取暴露疗法，经2～3周，焦痂与健康组织逐渐分离脱落，出现肉芽组织、应尽快做自体植皮，做到逐步脱痂逐步植皮，以不使创面过多外露为原则。这种典型的自然脱痂植皮，只适用于未能确定的深二度至三度烧伤，早期切痂植皮后剩下的散在三度烧伤，未做早期切痂的三度烧伤或门诊病人等。因其创面愈合时间较长，植皮区遗留瘢痕挛缩与增生的机会较多，在许多情况下已被剥痂植皮法取代。

4．剥痂 可避免自然脱痂时间长，感染重而采用的一种较积极主动的办法。即在烧伤12～16d，三度焦痂开始松动或已有一些肉芽创面，将焦痂从开始分离的平面剪除或切除。有时将残余坏死组织削除，或甚至将创面自深筋膜浅面切除。术中多次冲洗创面，制造一个新的感染轻的创基。

5．烧伤创面植皮法 植皮是消灭创面，从根本上防治创面感染，减少败血症的有效措施。大面积三度烧伤，应有计划地分期批清除焦痂植皮，争取在伤后6～7周基本消灭创面。