为了区别两种不同给药方案，将目前应用于治疗急性有机磷农药中毒的阿托品用法称为阿托品化给药方案，将本书提出的给药方案称为阿托品用法新方案。在阿托品给药方案中，对于不同程度有机磷杀虫剂中毒病人，阿托品剂量都很大，在国内许多统计资料中，阿托品平均累计剂量都＞1g，个别病例甚至＞30g。现在，将曾经使用的阿托品化给药方案与现在使用的阿托品用法新方案进行疗效对照。从1987年1月至1997年8月，我们应用阿托品化给药方案治疗重度有机磷农药中毒647例，从1997年8月至2004年1月，应用阿托品用法新方案治疗重度有机磷农药中毒134例。由于以前与现在所制定的中毒程度分级标准不一样，以这本书中所提出的重度与极重度中毒程度新的分级标准作为两组病人共同使用的中毒程度判断依据。两种不同给药方案中的阿托品剂量：阿托品化给药方案组的病人平均阿托品累计剂量为1864±678mg，阿托品用法新方案组的病人平均阿托品累计剂量为247±126mg。应用阿托品化给药方案，病人死亡233例，病死率为36%。应用阿托品用法新方案，病人死亡26例，病死率为19%。从初步统计结果看出，应用阿托品用法新方案可以使病死率下降50%左右。由于样本例数太少，而临床与动物实验情况完全不同，在临床上，不同个体之间的中毒量差别很大，对口服农药量评估也不准确，对进入体内中毒量进行评估更难。然而，在就诊时就需要确定准备选择的是哪一种给药方案。因此，这显然与治疗高血压或动物实验不同，对于农药中毒，要对两组病例进行“随机”选择，而选择出的两组病例之间的各种个体条件又能做到无差异，这几乎是不可能的。在国内许多文献中，对临床资料进行统计学分析时，都会提到“对中毒量与个体条件进行随机分组”。首先，对个体中毒量只能大约估计，在临床上，大家对中毒量是如何准确推算出来的，无法猜测。“大约吞服50ml乐果”这句话的含意是：病人看起来大约吞服了50ml乐果，而实际服毒量是无法用容器来测量，真实的服毒量有可能是30ml，也有可能是60ml。由于这种估计值存在着极大的判断误差，因此，估计值无法用统计学方法来进行分析，只能是临床上作为判断中毒量的综合参考依据之一，其临床意义在于：①为指导给药剂量提供一定的参考。②为接班医师观察病情与制定进一步给药方案提供参考。在临床上，受到洗胃效果的影响，根据服毒情况评估出来的中毒量并不能真实地反映出实际中毒量。同样存在的其他问题还有：在治疗组与对照组之间，对两组病例的个体条件也无法做到随机性。事实上，要真正做到两组之间在性别、年龄以及中毒量或病程中最低ChE活性均无差别，找不出解决这一问题的好办法。只有在动物实验条件下，才可以做到两组实验动物之间在中毒量与个体条件等方面都具有随机性。而在临床上，这两点根本无法做到。尤其是在小样本情况下，能做到两组样本数接近，而且中毒量、年龄、性别、中毒程度也无统计学差别，这种概率太小了！从以上统计资料中可以看出：由于个体之间中毒情况不同，而且样本数较少，因此，他们之间的用药剂量差别非常大。很显然，如果要对新旧两种阿托品给药方案的疗效进行统计学分析，就需要提供更多的样本数。因此，这小样本的统计结果尚缺乏统计学意义，两组病死率仅供参考。
一、大剂量阿托品治疗的合理性
首先，分析使用大剂量阿托品治疗重度有机磷农药中毒的原理：对于重度有机磷农药中毒病人，阿托品的治疗主要是针对有机磷杀虫剂急性毒性引起的呼吸衰竭，以及针对有机磷杀虫剂急性毒性引起的肺水肿与中枢性循环衰竭。在静脉注射敌敌畏后，动物首先发生呼吸衰竭，心脏停搏则是继发于呼吸停止之后。说明有机磷杀虫剂急性中毒时，呼吸衰竭是中毒个体在得不到治疗情况下首先发生的死亡原因。
这一动物实验还发现，抗胆碱药可以在一定程度上阻止实验动物早期死亡。但是，在临床上，对于已使用了大剂量阿托品治疗的病人，如果突然出现严重呼吸衰竭，这种情况即使进一步增加阿托品剂量，只有在少数病人呼吸衰竭能够得到暂时改善或控制，而多数病人呼吸衰竭情况仍继续恶化。这时除非立即建立人工通气，否则病人很快死亡。在120院外急救中发现：一些中毒病人在使用足量氯解磷定与大剂量阿托品后，肺水肿很快消失，接着出现明显发绀，继续给予1次或数次大剂量阿托品后，其中只有少数病人的严重缺氧现象可以得到暂时缓解。但是，如果受到治疗条件限制，在急救现场无法进行气管插管，多数病人仍然死亡。说明使用大剂量阿托品治疗只能在一定程度上提高暂时无法进行人工通气治疗的严重呼吸衰竭病人的生存率。当中毒量大时，即使给予肟类重活化药治疗，也无法使ChE活性恢复到足以维持体内各器官正常生理功能所需的最低水平。这种情况就需要使用抗胆碱药进行治疗。阿托品除了具有治疗中枢性呼吸衰竭作用，而且在高浓度情况下还可以产生一定的抗N样作用。当发生N受体过度型毒性反应引起的呼吸肌麻痹时，如果给药剂量可以使呼吸肌收缩力得到一定程度的恢复，这可以防止呼吸肌运动完全失代偿。一旦呼吸肌发生N受体失敏型毒性反应引起的呼吸肌麻痹，在这种情况下，如果呼吸肌功能酶活性无法到恢复足以防止发生呼吸肌麻痹的水平，任何的抗胆碱药，即使被认为通过与N受体结合，可对呼吸肌产生抗N样作用的药物，对呼吸肌麻痹也同样治疗无效。
如果受到医疗条件限制，无法监测肺动脉楔压，在这种情况，阿托品最主要治疗目的是：防止病人在病程中出现肺循环障碍型肺水肿，以及防治中枢性循环衰竭。根据传统的阿托品化治疗理论，肺部啰音消失是阿托品化的重要判断指标之一。大家通过临床实践都认识到：病程初期出现呼吸道大量分泌物以及病程中突然出现大量肺部啰音会引起体内严重缺氧，而严重缺氧会导致病人迅速死亡。由于认识到阿托品治疗肺水肿的重要性，因此，当病程中再次出现肺水肿时，国内不少文章把这一现象与阿托品剂量不足联系起来。在抢救有机磷杀虫剂中毒时，大家对治疗肺水肿都非常重视，而治疗肺循环障碍所需的阿托品剂量很大。相对而言，与使用较少阿托品剂量的治疗方案相比，使用大剂量的阿托品治疗后，通过对抗交感神经N受体失敏型毒性反应，能提高病程中肺水肿的控制率以及提高中枢性循环衰竭的抢救成功率。由于阿托品与N受体亲和力很弱，因此，对重度中毒病人，为了防治中枢性循环衰竭与肺水肿，尤其是对于少数病情特别严重病例，使用大剂量阿托品治疗是有一定道理的，不应该对这种药物用法进行全盘否定。问题是：如果对所有中毒严重与较严重病人都采取大剂量阿托品治疗，甚至对中毒不是特别严重病人也采取大剂量阿托品治疗，这则是完全错误的建议。
在阿托品剂量大时，需要注意这样一个理论问题：高浓度阿托品可以在一定程度上起到抗N受体过度激活型毒性反应，当病情进展过程中出现呼吸肌N受体过度激活型毒性反应时，这种药理作用可以使呼吸肌收缩力得到部分恢复。这就降低了急性呼吸衰竭危象的发生率，提高重度中毒病人在无人工通气条件下的生存率。但是，在阿托品剂量大的情况下，存在着由阿托品毒性引起的4个致命的危害：①高浓度阿托品引起中枢神经严重不良反应，尤其是药物对体温中枢毒性引起的高热可以促进危重病人死亡，而狂躁也会增加体内耗氧量以及增加体内有害代谢产物的生成量。②高浓度阿托品对心脏的毒性损害。③高浓度阿托品的抗N样毒性导致呼吸肌麻痹。④高浓度阿托品抗N样毒性引起交感神经兴奋性降低，从而诱发肺水肿或导致循环衰竭。
在临床上，通常都会在使用大剂量抗胆碱药治疗的病人观察到普遍存在的一个特殊现象：一些病人在使用大剂量阿托品治疗后，表现出具有高强度肌张力特征的行为严重失控现象，大家把这种现象称为狂躁。当病人狂躁时，由于肌张力增高，结果往往需要2～3个男性护理人员的帮助，才能对抗病人高强度的行为失控动作。根据肌张力形成原理，这种现象可以被理解为：在延髓尾端网状结构的腹内侧部位与椎体外系统存在着调控脊髓反射弧（牵张反射）的功能区域，其生理作用是抑制肌张力；当高浓度的阿托品抑制了这些区域神经细胞部分N受体，将出现肌张力增高。很显然，抗胆碱药引起神经系统中毒的现象具有程度上的差别，通过对这些阿托品中毒现象进行中毒程度上的比较，这将有助于防止发生阿托品中毒。在临床上，通常把失去自制能力的语言表达异常兴奋现象称为谵妄，把失去自制能力的行为异常兴奋现象称为躁动，把伴有明显肌张力增强的躁动现象称为狂躁。狂躁病人通常都伴有肌张力增强，相对而言，发生谵妄与躁动时的抗胆碱药中毒程度不如出现狂躁时的抗胆碱药中毒程度严重。由于病人出现狂躁代表调控肌张力的锥体外系统发生抗胆碱药中毒，当有机磷农药中毒病人使用阿托品治疗过程中出现狂躁时，这有可能会进一步发生阿托品抗N样毒性引起的呼吸肌麻痹；或有可能因阿托品抗N样毒性引起交感神经兴奋性下降，从而导致循环衰竭或诱发肺水肿。
尤其是在有机磷杀虫剂中毒量不多的情况下，或者在血ChE活性降低并不严重情况下，如果在使用大剂量阿托品过程中，病人在狂躁持续一段时间后，接着出现呼吸衰竭。一旦出现这种情况，需要高度重视是否发生了阿托品中毒引起的呼吸肌麻痹。或在使用大剂量阿托品过程中，病人在狂躁持续一段时间后，出现皮肤与结膜苍白、肢体冰冷、皮肤无汗、瞳孔无法散大、意识丧失，同时伴不同程度的呼吸功能障碍。一旦出现这种情况，需要高度重视是否发生了阿托品抗N样作用对交感神经兴奋性的抑制。阿托品中毒能引起呼吸肌麻痹、循环衰竭或诱发肺水肿，这必须引起大家的重视。抗胆碱药只能对N受体过度激活型毒性反应而引起的呼吸肌收缩力降低有一定的治疗效果。然而一旦呼吸肌细胞膜上出现大量失敏态N受体，任何抗胆碱药都无法纠正呼吸肌麻痹。而且药物本身的抗N样作用也会在一定程度上抑制细胞N受体，在剂量特别大的情况下，一旦呼吸肌接头出现大量功能抑制态N受体，可以导致呼吸肌麻痹。虽然筒箭毒碱与戈拉碘铵都属于特效的肌肉型胆碱能N受体拮抗药，但是由于这两种药对呼吸肌N受体亲和力特别强，无法应用于纠正有机磷杀虫剂急性毒性引起的呼吸肌麻痹。如果阿托品剂量大（包括使用盐酸戊乙奎醚治疗），虽然这对有机磷杀虫剂急性毒性引起较严重呼吸肌功能障碍进展为急性呼吸衰竭危象有一定的预防与治疗效果，但是，如果中毒更严重，一旦接头出现大量失敏态N受体，使用再大剂量的任何抗胆碱药，对呼吸肌麻痹都不起到有效的治疗作用。因此，临床上出现严重的呼吸衰竭，人工或机械通气是惟一有效的治疗措施。
在临床上尤其要注意：由于高浓度阿托品可产生一定的抗N样毒性，而细胞膜上激活态N受体具有对抗药物抗N样毒性作用。对于中毒程度较轻的病人，如果药物使用过量，在缺少大量ACh与阿托品进行对抗的情况下，一旦呼吸肌接头上大量N受体转入功能抑制态，就有可能会引起呼吸肌麻痹。由此可见，对于中毒程度较轻的病人，即使不按照“宁多勿少”的建议用药，而是按照目前普遍提倡的阿托品化治疗原则用药，但是，为了在病程早期尽快达到“阿托品化”，在病程初期反复静脉注射大剂量阿托品，这种做法难免有严重阿托品中毒事件的发生。
二、阿托品用法新方案的合理性
与传统阿托品化给药方案相比，阿托品用法新方案的优点在于有效防止轻度中毒与中度中毒病人发生阿托品中毒。而且，在治疗重度中毒时，通过监测肺动脉楔压来指导抗胆碱药的剂量。这种治疗方法不仅能有效控制病程中不出现腺体过度分泌型肺水肿，以及降低肺循环障碍型肺水肿的发生率，而且还在最大程度上降低了阿托品对心脑器官的毒性，减少了阿托品中毒引呼吸肌麻痹的发病率以及降低了阿托品中毒引起循环衰竭与肺水肿的发病率。新理论还纠正了目前大家对阿托品中毒认识上的错误。正确的阿托品治疗理念是：为了控制病人在病程中不出现肺循环障碍型肺水肿，少数病人必须允许存在着一定程度的由阿托品毒性引起的中枢神经系统不良反应，甚至在一些中毒严重病例必须允许存在阿托品抗N样毒性引起的呼吸肌麻痹。然而，目前把较严重的中枢神经系统阿托品不良反应以及阿托品抗N样毒性引起的呼吸肌麻痹都认为是阿托品中毒的判断指标。正是因为这一错误的认识，导致通过进一步加大阿托品剂量能够纠正的“反跳”事件不断发生。由于阿托品用法新方案具有以上这些优点，所以这种治疗方案能有效降低病死率。
本章内容概要
1．阿托品用法新方案的制定原则
（1）对死亡危险不大的病人，以对症治疗为主。
（2）对存在较大死亡危险的病人，以控制肺水肿与纠正中枢性循环衰竭为主。
2．亚临床中毒的治疗对象和治疗方案
（1）治疗对象
①喷洒有机磷杀虫药人员。
②农药生产、销售与管理人员。
③集体或家庭成员食用了污染有机磷杀虫药食品，其中有人出现中毒症状并得到确诊。
（2）治疗方案
①就诊后，需要间隔2～4h检测1次血ChE活性。
②如果病程中ChE活性最大降幅达到亚临床中毒的判断标准，可肌内注射氯解磷定0．5mg；对于无症状者，无须给抗胆碱药治疗。
③如果病程中血ChE活性降低，但是最大降幅始终都未达到亚临床中毒的判断标准，无须任何药物治疗；但需要不断监测血ChE活性，直到病程中出现血ChE活性恢复。
3．轻度中毒的阿托品治疗
（1）治疗原则
①根据就诊时的中毒临床表现进行对症治疗，消除给病人带来明显不适的症状，这些症状包括：恶心、呕吐、腹痛与胸闷。
②早期中毒情况达到控制后，根据“观察中用药与用药中观察”这一基本治疗原则，不断调整病程中的给药剂量，以最少的药物剂量，达到M样毒性反应得到有效控制的治疗目的。
③在不出现严重心、脑器官药物不良反应前提下，尽可能使皮肤转红与转温。但是，只要病人没有发生血压下降，而且腋下皮肤温度＞36℃，就不必强调每个中毒病人都需要治疗到皮肤潮红。
（2）给药方案
①如果就诊时仅有轻微中毒症状，首次阿托品0．5mg静脉注射或肌内注射。接着，根据病情变化情况，不断调整病程中给药剂量。在病情稳定后，阿托品参考剂量为每4～6个小时0．5mg。
②如果就诊时腹痛症状很明显，首次阿托品1mg静脉注射。根据病情变化情况，不断调整病程中给药剂量。在病情稳定后，阿托品参考剂量为每2～6个小时0．5～1mg。
③如果出现明显腹痛或明显胸闷，或呼吸频率＞24／min，或血ChE活性低于正常最低参考值30%，首次阿托品2～3mg静脉注射。以肠鸣音消失与尿潴留作为调整病程初期阿托品给药剂量的参考指标，根据病情变化情况不断调整病程中给药剂量，阿托品参考剂量0．1～0．2mg／h，采取静脉滴注给药。
4．中度中毒的阿托品治疗
（1）治疗原则
需要根据给药时存在着肺水肿潜在危险性有多大来决定给药剂量。
（2）肺水肿潜在危险的判断
①发生在服毒或投毒引起的中毒。
②存在着较明显的呼吸功能损害。临床特征为：呼吸费力、呼吸频率≥24／min。
③伴有轻度缺氧。
如果同时存在着前两种情况，就需要考虑有肺水肿的潜在危险。如果病人还伴有缺氧，说明呼吸功能损害更严重，肺水肿潜在危险更大，这种情况阿托品剂量应更大。
（3）给药方案
①根据就诊时中毒情况，首次给阿托品3～10mg静脉注射。
②根据“观察中用药与用药中观察”这一基本治疗原则，来调整病程中的给药剂量。
5．重度中毒时阿托品治疗原则与治疗方案
（1）用药目的
①冲击剂量给药阶段的阿托品目的是：通过迅速控制腺体过度分泌型肺水肿，防止严重缺氧导致病人死亡。
②在维持剂量给药阶段的阿托品治疗目的是：使用最小剂量阿托品，控制病程中不再出现肺循环障碍型肺水肿，以及不发生中枢性循环衰竭。
（2）冲击剂量给药阶段的治疗方案
①发绀不明显者，首次给阿托品20mg静脉注射。
②若病人发绀明显或血氧饱和度＜90%，首次给阿托品40mg静脉注射。
③再次给药剂量由缺氧对生命构成的危险、给药后呼吸道腺体分泌恢复（包括呼吸道可见分泌物与肺部啰音的消除速度）以及缺氧纠正这3种因素决定。
④如果在给药2～3min后口腔与外鼻孔分泌物与肺部啰音未见明显减少，而且血氧饱和度＜93%，再给阿托品20mg静脉注射，然后观察5～15min，根据病情需要，每次间断给药5～20mg。
（3）冲击剂量给药阶段的阿托品使用技巧
短时、快速、足量、及时减量。
6．维持剂量给药阶段的阿托品治疗方案
（1）未出现肺循环障碍临床疗效的综合判断指标
①病人的胃肠道中毒症状（恶心、呕吐与腹痛）消除。
②胸闷症状消除。
③检测口腔唾液分泌时，纸巾完全无唾液沾染。
④肠鸣音完全消失。
⑤严重尿潴留。
⑥在病人不出现严重药物不良反应前提下，皮肤转红与转温。
⑦无肺部啰音。
（2）出现肺循环障碍时阿托品给药方案
先把肺动脉楔压调整到接近于最高正常参考值12mmHg，如果病人仍存在肺水肿，通过增加药物剂量，把肺动脉楔压逐渐调低，直至肺水肿得到控制。
（3）缺乏监测肺毛细血管楔压医疗条件下的阿托品给药方案
①当呼吸次数≤16／min时，阿托品剂量调整到使心率维持在100±10／min。
②当呼吸频率＞16／min时，呼吸频率每增加1次，所设定的心率控制指标相应增加2．5次。
③当心率达到所设定的参考指标范围时，如果病人仍出现可使用抗胆碱药治疗的肺水肿，可适当提高所设定的心率参考指标。
④如果纠正肺水肿过程中，心率持续＞140／min，注意纠正影响心率增快的因素，例如血容量不足与心功能不全。若无效，配伍或更换成盐酸戊乙奎醚治疗。
⑤如果当心率尚未达到设定的参考指标时，病人就开始出现明显的中枢神经不良反应症状，在肺水肿得到控制的前提下，以病人不出现中枢神经不良反应症状时的最高心率，为调整阿托品剂量的参考指标。
⑥如果病人需要出现轻度的中枢神经不良反应症状才能有效控制肺水肿，这种情况应把出现思维或判断障碍暂时作为短期使用的用于调整阿托品剂量的心率控制指标。
⑦如果出现思维或判断障碍后，病人仍然发生可使用抗胆碱药治疗的肺水肿，可允许在较短时间内阿托品剂量增加到病人出现轻度躁动或谵妄。
（4）维持剂量给药阶段的阿托品剂量调控方法
首先给一定浓度的阿托品溶液静脉滴注，然后，根据病程中的病情变化情况与药效之间的关系，不断调节给药速度，使病程中心率控制在设定的参考指标范围内。
（5）阿托品停药与出院方案
①如果在病程7d以内，阿托品给药剂量已调整到最低。经过24h观察，病人无中毒症状再次发生，可以考虑停用抗胆碱药。接着继续住院观察1d，如果在此后病程中无病情反复，病人可以出院。
②如果从病程8～14d开始，阿托给药剂量调整到最低。经过48h观察，病人无中毒症状再次发生，就可以考虑停用抗胆碱药。继续住院观察1d，如果无病情反复，病人可以出院。
③如果病程14d，阿托给药剂量调整到最低。经过48h观察，病人无中毒症状再次发生，可以考虑停用抗胆碱药。接着继续住院观察2d，如果无病情反复，病人可以出院。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
