精神分析疗法

第一节　精神分析疗法

精神分析疗法（psychoanalytic therapy）又叫心理分析疗法、分析性心理治疗，是心理治疗方法中最主要的一种。精神分析疗法是根据精神分析理论提出的，主要用于神经症的治疗。精神分析理论认为无意识是冲突和行为动机的根源，心理障碍是由无意识中的矛盾冲突引起的，因此精神分析疗法致力于挖掘病人压抑于潜意识里的幼年创伤性经验，并带入意识之中，启发病人重新认识这些经验，使潜意识的矛盾冲突获得解决，从而消除病人的症状。精神分析疗法已成为现代精神医学和心理咨询运用最广泛的方法之一。

一、精神分析治疗的常用方法

（一）自由联想

弗洛伊德发现，使用催眠的方法并不能达到让来访者回忆起早期的创伤事件的效果，弗洛伊德于是放弃催眠疗法，并于1895年开始使用自由联想（free association）治疗技术。所谓自由联想，就是让病人自由诉说心中想到的任何东西，鼓励病人尽量回忆童年时期所遭受的精神创伤。弗洛伊德把自由联想看作“要来访者想到什么就说什么，并且不给予任何思路的指引”⁽¹⁾的一种治疗方法。弗洛伊德认为，在大脑中显现的任何场景都有一定的因果关系，借此便可挖掘出潜意识中的症结。通过自由联想，病人潜意识的大门不知不觉地被打开了，潜意识的心理冲突就可以被带入到意识领域，咨询师从中找出来访者潜意识中的矛盾冲突，并通过分析，促进病人领悟心理障碍的“症结”，从而达到治疗的目的。自由联想并不是真正意义上的自由的和容易的，来访者在自由联想过程中会不时地发现这是非常困难的任务。自由联想时，压制的习惯被激活，来访者倾向于坚持这类事情绝不可能彼此相关的“个人假设”，来避开自由联想法则。⁽²⁾自由联想法主要用来治疗各类神经症、心因性精神障碍与心身性疾病等，也可用于部分早期或好转的精神分裂症来访者，但不适用于发病期的精神分裂症、躁郁症与偏执性精神病等病人。

从操作层面看，咨询师事前要让来访者打消一切顾虑，想到什么就讲什么，咨询师承诺对谈话的内容保密。接着，在一个比较安静、舒适与光线适中的房间内，咨询师让来访者躺在床上或躺椅上进行随意联想。咨询师自己则坐在来访者身后仔细倾听，并鼓励来访者把每一件感受到的事都说出来，而不能屈服于自己的判断，不管想法与主题是否有关、多么零乱、不合逻辑、羞于启口或根本毫无意义。因为越是荒唐或不好意思讲出来的东西，可能对治疗的价值越大。在进行自由联想时，咨询师可对来访者进行适当的引导，但要以来访者为主，不可随意打断他的话。自由联想法的目的是挖掘病人压抑在潜意识内的致病情结或矛盾冲突，把它们带到意识域，使病人对此有所领悟，并重新建立现实性的健康心理。

由于自由联想方法要求来访者毫不保留地说出自己想到的任何事情，而来访者又可能经常受到一些障碍，即“阻抗”，咨询师要设法穿过阻抗区，将无意识召回到意识中来。

图6-1　自由联想时使用的躺椅

房间安静、光线舒适，来访者躺在躺椅上进行自由联想，咨询师坐在来访者身后倾听。

（二）阻抗分析

阻抗（resistance）是指在自由联想过程中，来访者谈到某些关键问题时所表现出来的自由联想困难，自由联想受阻，来访者试图保持现状，拒绝任何改变。阻抗的表现是意识的，但根源却是潜意识中本能的、被压抑的心理冲突重新进入意识的倾向。阻抗可以是一种观念、态度、感觉或者行为，有很多种表现形式。阻抗可以分为有意识的阻抗和无意识的阻抗。有意识的阻抗，比如来访者在叙述过程中突然沉默，或转移话题；想到某些事情，由于羞愧而不想说；反复陈述某一件事，不能继续深入；甚至认为治疗没有意义，想中止治疗等，这类阻抗可以由咨询师和来访者之间关系的深入而渐渐消除。无意识的阻抗，往往来访者自己并没有意识到，表现为来访者口头上说迫切希望早日完成治疗，而行动上却不积极、不热心。

精神分析理论认为，当来访者出现阻抗时，往往正是来访者心理症结所在。咨询师要根据来访者阻抗的强度运用不同的分析方法。假如来访者的阻抗轻微，咨询师就可以从来访者直接的表述内容中，推论他的无意识里的材料；假如来访者的阻抗强烈，那么他们的表述和主题之间的距离也远些，这时咨询师可以从来访者的联想中辨认其特征，从而给予来访者解释和指导。咨询师需要花一定的时间帮助来访者了解阻抗的原因，然后不断辨认并帮助来访者克服各种形式的阻抗，将压抑在潜意识中的情感发泄出来。一般来说，咨询师会为来访者指出并解释最明显的阻抗，以减少来访者对这些解释的抗拒，进而增加他们消除阻抗的可能性。

（三）释梦

梦是一种主观经验，是人在睡眠时产生想象的影像、声音、思考或感觉，通常是非自愿的。释梦在我国古代的《黄帝内经》中早已涉及。《黄帝内经》中释梦的基本观点是，梦是人心身交互作用的结果，并认为恶梦是一种病态，所以提出“盛者，至而泻之立已”，“不足者，至而补之立已”的治疗法则。⁽³⁾后来，释梦成为心理治疗中揭示内心矛盾冲突的一个重要手段，认为梦是被压抑的本能冲动的表现形式，反映了一个人内心深处的渴望和要求。

弗洛伊德在使用自由联想法时发现，来访者的很大一部分陈述与他们的梦境有关，因此弗洛伊德对梦进行了深入的研究，发现梦能揭示无意识材料，由此弗洛伊德提出了释梦（dream analysis）技术。弗洛伊德认为，不管是最近发生的事情还是很久以前发生的事情，对梦的内容来说都是一样的。也就是说，只要是那些早期事件的印象与做梦当天的某种刺激产生连带关系，那么梦的内容就可以涵盖一生中任何时间所发生过的任何事情。但这里必须指出，梦的象征受到时代文化背景的束缚。弗洛伊德认为，只有从精神分析治疗中产生的梦的解析才有意义。⁽⁴⁾弗洛伊德提出梦有两种，即显梦和隐梦。显梦比隐梦的范围宽广得多，内容比隐梦丰富。弗洛伊德认为，构造神经症症状的机制，也就是把隐梦转变为显梦的机制。把隐梦转变为显梦的过程叫做梦工作（dream-work）；而反过来，由显梦回溯至潜在思想的过程，便是咨询师进行梦的分析的过程。精神分析治疗中对梦的解释，就是循着显梦把隐梦的思想揭示出来，进而找出神经症的原因。

起初，弗洛伊德在《梦的解析》一书中提出了梦工作的两大机制，即凝缩作用和移位作用。随着他的释梦工作的深入，他又提出了梦工作的第三种方式，即梦中的场景会转变为视觉形象。凝缩（condensation）是指将心中所爱或所恨的几个对象结合成一个对象，并将它的形象表现出来。弗洛伊德提出凝缩显现的三种方式：某些梦的隐意成分完全消失；只有一些情节引入隐梦之中；某些同质的隐梦成分在显梦中合成并混合为一体。⁽⁵⁾凝缩的结果可能是显梦的一个成分可能相当于隐梦的诸多成分，反过来，隐梦的思想的一个成分又可能被显梦中的几个形象所表示。也就是说，梦的显意和隐意之间的关系是相互交叉的。移位（displacement）是指将对某个对象的爱或恨的感情转移到另一个对象上去。弗洛伊德提出移位以两种方式显现：一个隐意元素不是由自己的一部分来代替，而是由其他无关的近似于暗示的事物来替代；其重点从一个重要的成分元素移植到另一个重要的成分元素，以至梦以一种异样的形态呈现出来。⁽⁶⁾移位的结果则可能是梦的思想中仅起次要作用的某种东西，在梦中却被作为主要东西而提至突出的地位。相反，作为梦的思想的本质东西，在梦中却只作为附带的、不明确的表现。梦工作的第三种机制是将梦中的思想转变为视觉形象（visual image），但这种形式并不多见，也不是所有的隐梦都能发生这种变化。有许多梦的思想仍然保留其原型，并在显梦内呈现为做梦者的思想或知识。

梦由来访者已知晓的又想不起来的某种东西组成。在分析梦时，假如来访者的表述琐碎、无意义、关系不大或者令人难堪，咨询师也不应阻止他们关于梦的联想。释梦的技术在于对这些成分进行自由联想，以便找出其他替代结构的观念，在这种替代结构的观念基础上，咨询师推导出那些隐藏在背后的原有的观念。在睡眠状态下，超我的力量减弱，自我的力量加强，又满足了本我，因此在清醒时不可能的事情在梦中都有可能发生。释梦的关键是要抓住某些具有象征性的东西，结合做梦者的联想内容来进行分析和理解，并澄清受压抑的欲望和内心冲突。

（四）移情与反移情分析

弗洛依德在对其来访者进行言语联想治疗的过程中发现了移情的作用。移情（transference）是指在心理治疗过程中，来访者可能将咨询师看成过去与其心理冲突有关的人物，将自己的情绪、情感转移到咨询师身上。来访者的早期经历使他们扭曲地认识自己与咨询师之间的关系，并体验一系列他们原本没有机会体验到的情绪和情感。移情可表现为联想、情感、欲望、想象、幻想、感知和认知图式的重建，试图解释否认或压抑经历。对移情的解释和分析是精神分析疗法中的一项重要技术，其目的是通过分析来访者的联想和情感反应，使他们发现在其现有症状和感情方面与过去经历方面的关联，而咨询师可以从来访者的移情中深入了解他们的过去经验对其当前心理冲突的影响。借助移情，咨询师可以把来访者早期形成的病理情结加以重现，重新“经历”往日的情感，帮助他们缓解心理冲突。

在精神分析过程中出现的移情有正移情（positive transference）和负移情（negative transference）两种。正移情是来访者将积极的情感转移到咨询师身上，负移情是来访者将消极的情感转移到咨询师身上。这样，咨询师可能成为来访者喜欢、爱或性渴望的对象，也可能是憎恨、厌恶或讨厌的对象。在精神分析过程中，来访者往往会把咨询师当成自己的父母、兄弟姐妹或其他监护人，如爷爷、奶奶，甚至当成自己向往的性对象。

但精神分析过程中的移情可能会带来阻抗，因为来访者潜意识中的被压抑的性冲动或心理冲突被唤醒，进而成为对抗咨询师治疗工作的强大的心理状态。比如，在精神分析过程中，某些来访者渐渐不再注意自己的症状，也不关心如何解决自己的心理冲突，而开始对咨询师发生了特别的兴趣，他们顺从咨询师的意见，随时表现出感激之情，在他人面前对咨询师备加赞赏，甚至产生爱慕之情。

弗洛依德最早在1910年提出反移情。反移情（counter-transference）是指在心理治疗过程中，在咨询师身上所表现出来的移情反应，包括现实（realistic）和非现实（unrealistic）的反应。若咨询师的感受是基于现实的真实感受，将有助于治疗；若咨询师的感受是非客观的、神经质的扭曲，则不利于治疗。反移情是咨询师对来访者的活动产生情绪的、生理的和认知的反应，它是咨询师对过去的经历和病人现在行为的反射，从中衍生出的可能是咨询师意识中的责任感和焦虑。重视总体作用的人认为，咨询师对来访者的情绪反应是治疗过程中不可避免的一部分，合理的反移情技术可以使精神分析治疗达到最优效果。咨询师要充分认识并仔细分析反移情，包括反移情的来源（未解决的内心冲突）、触发（引起反移情的事件）、表现（行为、想法、感觉）和影响（对治疗过程和结果的影响）等各个方面，通过反移情来觉察、体验和分析来访者的内心冲突，促进精神分析治疗的进行，并帮助治疗的顺利完成。

（五）解释

解释（interpretation）是指咨询师向来访者指出、说明并解释他们出现在自由联想、阻抗或梦中的行为和表现形式的意义。解释是咨询师用来降低潜意识阻抗的主要而有成效的工具，咨询师要在适当时候给出正确的解释。来访者在解释的帮助下，可以吸收新的材料，并加速对潜意识意义的释放。一般来说，解释有三条原则：第一，解释通常选在要解释的现象接近来访者的意识层面时进行，解释的内容要在来访者可容忍的范围内。第二，解释要从表面开始，逐渐深入，直到来访者可以接受的最大程度。第三，在指出存在的阻抗后，再去解释阻抗的具体内容。在解释的初级阶段，咨询师告知来访者他们自身的潜意识愿望，并使其产生领悟。在解释的高级阶段，来访者自发性地理解潜意识愿望，并提高自我意识。

在治疗过程中，咨询师的中心任务就是运用自己的潜意识、共情和直觉以及理论知识，向来访者解释他们所说的话中的无意识含义，帮助来访者克服阻抗，使被压抑的心理材料源源不断地通过自由联想和梦的分析暴露出来。解释是逐步深入的，根据每次会谈的内容，用来访者所说过的话做依据，用来访者能理解的语言，告诉他们心理症结之所在。解释的程度随着长期的会谈和对来访者心理的全面了解而逐步加深和完善，而来访者也通过长期的会谈在意识中逐渐培养起对人、对事成熟的心理反应和处理态度。

二、精神分析治疗的一般过程

精神分析治疗可能会经历很长的时间，咨询师在充分了解来访者生活背景和早期经历的基础上，帮助来访者对病因做出判断，促使他们改变自己的情绪和心理状态，改善行为方式，并对来访者进行鼓励和督促，促进他们人格的发展和心理的成熟。精神分析治疗方法适应于来访者的能力、需要、态度、防御方式等的合成特征，方法的运用要结合不同阶段的不同任务。一般来说，精神分析治疗大致可分为以下五个连续性的阶段：

第一阶段：咨询师和来访者建立一个治疗约定，并划分咨询师和来访者各自承担的责任。在这一阶段中，咨询师要有共情分析能力和精神分析理论知识，为治疗提供一个良好、舒适的环境，做好一切准备工作。此外，咨询师要有适宜的收费方式，并与来访者之间谈妥治疗费用等相关事宜。

第二阶段：咨询师要认真倾听并收集来访者的资料，包括他们的性别、年龄、职业、病史、家庭背景、个人成长经历、病理表现、人际关系、价值观、处理问题的方式等信息，以便综合了解来访者的心理状态。此阶段一般至少需要2次以上面谈，咨询师最主要的任务是在充分了解情况后制定一套心理治疗计划。

第三阶段：在充分掌握来访者的基本信息后，咨询师要对来访者当前的心理状况进行评估，主要包括来访者的内省能力、领悟能力、自我防御体系、阻抗的产生与应对、移情的处理等方面，并确定治疗目标。

第四阶段：咨询师帮助来访者理解症状背后的深层原因，并使他们领悟，让来访者重新回到现实生活中来。同时评估可能出现的危险和问题，以及影响治疗效果的因素，并提出应对这些问题的措施和方法。

第五阶段：最后一个阶段为治疗的终止阶段。经过一段时间的治疗，来访者有了相当程度的进步，并且具有明确的努力方向时，咨询师可以考虑把整个治疗过渡到终止阶段。