有机磷杀虫药中毒与护理

有机磷杀虫药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，对人、畜均有毒性。有机磷杀虫药多呈油状或结晶状，有大蒜样臭味，一般难溶于水，易溶于有机溶剂，在酸性环境中较稳定，在碱性环境中易水解失效。

中毒的原因多为在生产和使用过程中防护不当，使其通过皮肤接触和呼吸道吸入而引发中毒。在日常生活中也可因误服了被污染的食品、水、蔬菜及瓜果等或为自杀吞服而通过消化道中毒。经皮肤吸收，进展缓慢；经口及呼吸道吸入，进展迅速。

（一）分类

有机磷杀虫药的毒性按大鼠急性经口LD50（半数致死量）可分为以下4类。

1．剧毒类　LD50＜10mg／kg，如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）。

2．高毒类　LD5010～100mg／kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏。

3．中毒类　LD50100～1　000mg／kg，如敌百虫、乐果（4049）、乙硫磷。

4．低毒类　LD501　000～5　000mg／kg，如马拉硫磷。

（二）中毒机制

有机磷杀虫药的中毒机制主要是抑制体内胆碱酯酶的活性。有机磷杀虫药进入人体后与体内胆碱酯酶迅速结合形成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，导致组织中的乙酰胆碱过量蓄积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列症状。

（三）病情评估

1．临床表现

（1）毒蕈碱样症状：出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，出现平滑肌痉挛和腺体分泌增加。表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、流泪、瞳孔缩小、心率减慢、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿、大小便失禁等。

（2）烟碱样症状：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉发生强直性痉挛。表现为肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束感，随后发生肌力减退和瘫痪，重者呼吸肌麻痹。

（3）中枢神经系统症状：主要表现为头痛、头晕、失眠、共济失调、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐及昏迷。严重时可发生呼吸衰竭或脑水肿而死亡。

（4）迟发性神经精神症状：急性重度中毒的患者，经抢救好转后1～2周可出现四肢麻木无力、感觉减退、双下肢麻痹、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。有的患者可出现癔症样发作或精神失常。

（5）中间综合征：在急性中毒症状缓解后迟发性神经精神症状发病前，一般在急性中毒后24～96h突然发生死亡，称“中间综合征”。其表现为以肌肉麻痹为主的病变，出现眼睑下垂、眼外展障碍、肢体软弱无力，重者呼吸肌麻痹、呼吸衰竭而死亡。

（6）局部损害：与皮肤接触后引起过敏性皮炎，接触眼部引起结膜充血和瞳孔缩小。

2．中毒程度　①轻度中毒。头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力、瞳孔缩小，血胆碱酯酶活力为50%～70%。②中度中毒。除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、意识清楚或模糊，血胆碱酯酶活力为30%～50%。③重度中毒。除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、大小便失禁、脑水肿，血胆碱酯酶活力为30%以下。

3．辅助检查

（1）全血胆碱酯酶（CHE）活力测定：是诊断中毒程度的重要指标，全血胆碱酯酶的活力低于70%时可以确定诊断。

（2）尿中有机磷分解产物测定：敌百虫中毒时尿中出现三氯乙醇，对硫磷和甲基对硫磷中毒时尿中出现硝基酚，有助于有机磷杀虫药中毒的诊断。

重点提示

有机磷杀虫药中毒最重要的实验室检查是全血胆碱酯酶活力的测定。

（四）救治与护理

1．现场急救　迅速将患者脱离中毒现场，立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。用大量清水、生理盐水或肥皂水（敌百虫中毒者禁用）清洗被污染的头发、皮肤和指甲。口服中毒者应尽早催吐及洗胃。用清水或1∶15　000～1∶20　000高锰酸钾溶液（对硫磷、内吸磷、乐果中毒者禁用）或2%碳酸氢钠（敌百虫中毒者禁用）溶液洗胃，直至洗出液澄清无味为止。如患者处于清醒状态可用温水让患者进行大量饮服，轻轻刺激其咽喉引起呕吐，如此反复进行，直至吐出液澄清无味为止。眼部污染可用生理盐水反复冲洗。

2．解毒药的使用

（1）胆碱酯酶复能药：常用的药物有解磷定、氯磷定、双复磷、双解磷。胆碱酯酶复能药对已老化的胆碱酯酶无复活作用。急性中毒者超过72h，磷酰化胆碱酯酶则已老化。

（2）抗胆碱药：阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的M受体作用，对缓解毒蕈碱样症状和呼吸中枢抑制有效。其应用原则为早期、足量、反复使用直至阿托品化。阿托品化的临床表现：瞳孔较前散大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率增快、肺内湿啰音消失。此时应减少阿托品剂量，不可突然停药，以防病情反复。

重点提示

1．胆碱酯酶复能药和抗胆碱药联合应用，是有机磷杀虫药中毒最理想的治疗方法。

2．应用阿托品时应严密观察有无阿托品中毒，如出现瞳孔散大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、心动过速、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒。

3．对症治疗　有机磷杀虫药中毒主要死因为呼吸衰竭，对症治疗以维持正常呼吸功能为重点，如保持呼吸道通畅、吸氧、应用人工呼吸器等，肺水肿用阿托品，脑水肿用脱水药，休克用升压药。

4．保持呼吸道通畅　中毒早期，呼吸道有大量分泌物且常伴有肺水肿，因呼吸肌麻痹或呼吸中枢受抑制导致呼吸衰竭，故应保持呼吸道通畅、维持呼吸功能，及时有效地吸痰、气管插管或气管切开、机械辅助呼吸等。

5．密切观察病情　病情较重者可因解毒药用量不足或毒物继续吸收而在病情好转后3～5d再度复发，出现昏迷、肺水肿、呼吸停止、心室颤动而死亡，故对病情好转的患者，仍要密切观察呼吸、心率、血压、瞳孔及肺部啰音的变化，观察3～5d，如有反复再行抢救。

6．口腔护理　由于阿托品的使用，患者唾液分泌减少，常有口干，加上胃管或气管插管的插入，使口腔及咽喉部黏膜损伤，极易发生感染，故应做好口腔护理，每日1～2次，以消除口腔异味，使患者感到舒适，达到预防口腔感染的目的。口唇干裂者涂石蜡油或甘油保护。

7．饮食护理　中、重度中毒患者一般需禁食3～5d，待病情稳定、意识清醒后可口服蛋清水以保护胃黏膜。昏迷患者3～5d后应鼻饲饮食。

8．心理护理　根据患者不同的心理特点给予心理指导。如为自杀所致，护理人员应为患者提供情感上的帮助，并做好家属的思想工作，消除患者自杀的念头，正确对待人生，提高其心理应激能力。

9．健康教育　生产和喷洒有机磷杀虫药应严格执行操作规程，做好个人防护，普及防护知识；长期接触有机磷杀虫药者，应定期体检，并测定全血胆碱酯酶活力；中毒患者抢救好转后急于出院时，应告之其家属如有病情复发，立即送往医院治疗。